데일리메디 원외처방 약제비 구상권 행사 무효訴 제기

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원외처방 약제비 구상권 행사 무효訴 제기


[ 2004년 09월 21일 03시 40분 ]

서울시의사회가 심평원을 상대로 제기한 원외처방 약제비 지급 소송에 대해 법원이 각하 결정을 내렸다.

서울시의사회는 공단을 상대로 동일 소송에 즉각 들어갈 방침이어서 결과가 주목된다.

서울행정법원은 21일 서울시의사회가 심평원을 상대로 제기한 요양급여비용 불지급 취소소송에 대해 이같이 선고했다.

서울시의사회는 심평원이 2002년 7월 서울 광진구 모내과의원이 청구한 원외처방 약제비 가운데 1505원을 삭감하고, 5460원을 과잉청구분으로 규정해 구상권을 행사하자 지난해 10월 행정소송을 제기한 바 있다.

이에 대해 서울행정법원은 1505원 삭감분에 대해서는 기각을, 5460원에 대해서는 소송 요건이 맞지 않는다며 각하결정을 내렸다.

이에 따라 서울시의사회는 이번 소송을 포기하는 대신 빠르면 이번주 중 공단을 상대로 원외처방약제비 환수 무효확인소송을 낼 것으로 알려졌다.

서울시의사회는 공단이 원외처방 약제비 중 일부 과잉처방분에 대해 건강보험법상 구상권을 행사해 보험급여비에서 환수하는 것은 부당하다는 입장이다.

건강보험법 53조(구상권) 1항에 따르면 공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생해 가입자에게 보험급여를 한 때에는 급여에 소요된 비용 범위에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리가 있다고 규정하고 있다.

특히 이번 행정소송은 최근 익산시의 사례와는 별개지만 원외처방 약제비 환수와 관련된 것이어서 소송결과가 향후 약제비 정책결정에도 영향을 미칠 것으로 보인다.

서울행정법원은 지난 6월 익산의 이모원장이 공단과 익산시를 상대로 제기한 과징금처분취소소송 가운데 원외처방약제비 환수와 관련, 피고에 대해 약제비 환수처분을 취소하라며 원고 일부 승소 판결을 내린 바 있다.

복지부는 2002년 6월 이모피부과의원에 대해 3일간 실사를 벌인 결과 비급여대상인 여드름 등을 진료하면서 급여 대상인 응괴성 여드름을 진료한 것으로 처리해 건강보험에서 1507만원, 의료급여에서 200만원 상당을 부당하게 지급받은 사실을 적발했다.

그 결과 공단과 익산시는 비급여를 급여로 청구한 것으로 드러난 644만원과 75만원을 포함해 부당이득금을 환수한다고 이 원장에게 통보했다.

그러나 재판부는 “부당이득 징수대상자는 급여비용을 받은 요양기관으로 규정하고 있을 뿐 이므로 이원장이 비록 '사위 기타 부정한 방법' 행위자라 하더라도 약국 등 제3자가 수령한 급여비용까지 부당이득으로 간주해 징수할 근거는 없다"고 결론 내렸다.

따라서 두 사건 가운데 서울시의사회건은 ‘과잉처방’ 약제비에 대한 손해배상 구상권을 다룬 반면, 익산시는 ‘비급여’ 대상을 급여로 청구해 부당이득을 다룬 차이가 있지만 원외처방 약제비에 대한 환수란 공통점이 있어 재판 결과에 관심이 집중되고 있다.