데일리메디 부당청구 감소-원외처방약제비 증가

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부당청구 감소-원외처방약제비 증가


[ 2004년 10월 06일 03시 40분 ]

요양기관 건강보험 급여비 환수 경향이 과거 중복청구 등에서 원외처방약제비 위주로 변화하고 있다.

5일 건강보험공단이 국회 보건복지위 문병호 의원(열린우리당)에게 제출한 요양급여비용 환수내역자료에 따르면 지난 2001년 전체 환수금액의 0.01%에도 미치지 못하던 원외처방약제비가 올 상반기 전체 환수액의 42%를 차지하면서 급상승했다.

원외처방비약제비 환수는 2001년 3465건(2억7400만원)이던 것이 2002년 3만53건(38억4600만원), 2003년 12만5802건(249억7800만원)으로 폭발적으로 증가했으며, 올 상반기에는 이미 9만건(100억원)대에 육박한 것으로 나타났다.

이에 반해 과거 환수내역 가운데 수위를 다투었던 수진자조회, 중복청구 등은 급감하고 있는 것으로 드러났다.

중복청구 환수액은 2002년 58억원으로 전체 환수금액에서 10%를 차지했지만 2003년에는 44억1900만원으로 7%대로 떨어졌으며 올 상반기에는 14억8500만원으로 5%대로 더 감소했다.

수진자조회 환수액의 경우 작년 50억680만원으로 전체의 8%를 기록했지만 올 상반기에는 12억8600원으로 4%대로 밀려났다.

이러한 급여환수 경향의 변화에 대해 환수를 담당하는 기관들은 환수체계 변화, 착오청구 등을 줄이기 위한 요양기관의 자체노력을 원인으로 꼽았다.

원외처방약제비 환수를 담당하는 심평원은 지난해부터 실시된 의료기관-약국과의 전산자동연계시스템으로 과거 누수되던 과잉처방약제비가 환수되고 있다는 점을 환수액 증가 원인으로 들었다 .

과잉처방의 경우 진료내역 확인으로 처방료 삭감은 가능하지만 약제비를 환수하기 위해서는 처방전 손실이나 처방포기 등을 고려, 조제여부를 필수적으로 확인해야 하기 때문에 조제확인이 원활하지 않을 경우 약제비 환수가 제대로 이뤄질 수 없다.

심평원 관계자는 "지난해부터 약국과의 자동연계시스템을 통해 의료기관의 처방과 약국의 조제내역이 철저히 확인될 수 있다는 점이 원외처방약제비 환수 증가의 가장 큰 원인"이라며 "향후 시스템 보완에 따라 원외처방 약제비 환수가 점차 증가할 수도 있다"고 전망했다.

공단은 과거 요양기관 전체를 환수사유에 포함하던 것에서 탈피해 지난해부터 일정 환수금액을 넘는 요양기관에 대해서는 행정처분을 위한 실사로 돌리면서 수진자조회에 의한 환수액이 줄어들었다고 분석하고 있다.

이와 함께 부당청구 등에 대한 지속적인 환수 결과 요양기관 스스로가 정확한 청구를 시행하려는 경향이 증가하고 있다는 점도 한 몫을 했다는 것이 공단측의 설명이다.

공단 관계자는 "올해 중복청구 등이 줄어들고 있는데는 요양기관 스스로의 노력도 영향을 미치고 있다"며 "부당·착오청구를 방지하기 위한 공단의 노력이 성과를 보이고 있는 것"이라고 말했다.