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감사원 "강제지정제 폐지·병원도 차등수가"


[ 2004년 10월 07일 13시 16분 ]

의료서비스의 질이 낮은 요양기관은 보험제도권에서 퇴출시키는 등 민간요양기관간 서비스 경쟁을 유도하는 시장기능 도입이 필요하다는 감사원의 제도개선안이 나와 귀추가 주목된다.

감사원은 또 현재 의원급에만 제한적으로 적용되고 있는 차등수가제를 병원급 이상 요양기관의 외래진료에도 적용해야한다고 제도 개선방안을 제시했다.

감사원은 최근 복지부와 건강보험공단, 심평원 등 3개 기관을 대상으로 국민건강보험의 운영·통제, 수입·지출 및 심사·평가·현지조사 시스템 등을 집중적으로 점검 분석하고 이를 바탕으로 건강보험이 안정적으로 운영될 수 있는 시스템 개선방안을 마련했다.

▲보험급여비용 지출통제

감사 자료에 따르면 우리나라의 진료비 지불제도는 행위별수가제를 채택함에 따라 진료비를 미리 설정해 지급하는 포괄수가제나 총액계약제 등에 비해 진료량을 통제하기 어려운 제도이다.

이에 따라 보험수가를 통제해도 요양기관이 수입증대를 위해 진료량을 늘리면 보험재정을 안정적으로 운용할 수 없기 때문에 특성에 맞춰 진료량을 통제할 수 있는 지불제도를 채택할 필요하다는 의견을 냈다.

또한 의료기관과 약국은 서비스의 질에 관계없이 동일 진료행위에 대해 동일 진료비를 지불받아 요양기관이 질적 경쟁보다는 수익을 늘리기 위해 환자수나 진료량 증대에 관심을 두고 있다고 감사원은 분석했다.

감사원은 이를 개선하기 위해 정부가 모든 요양기관을 강제지정하기보다 서비스의 질이 낮은 요양기관은 보험제도권에서 퇴출시키는 등 민간요양기관간 서비스 경쟁을 유도하기 위한 시장기능을 도입할 것을 권고하고 나섰다.

요양기관 강제지정제를 자유계약제로 전환해야 한다는 것이다.

즉 보험적용 여부를 공단이 요양기관과 계약에 의해 결정한 후 요양기관이 청구하는 진료비와 의료의 질을 심사·평가한 결과를 차기 계약에 반영토록 해야 한다는 입장이다.

▲병원급 이상 외래진료에도 차등수가제 운용

감사 자료에 따르면 현재 의원의 종류에 상관없이 차등수가제를 적용한 결과, 작년의 경우 치과의원은 전체의 0.1%, 한의원은 0.6%, 의원은 32%에 차등수가제가 적용돼 의료기관 종류별로 형편에 맞지 않게 운영됐다.

상근의사가 해외출국 등으로 장기간 진찰하지 않는 경우에도 상근으로 보고 차등수가제를 적용한 것으로 조사됐다.

감사 결과를 보면 작년 6월부터 올 5월까지 의사나 약사가 2인 이상인 970개 의원·약국에서 소속 상근 의사나 약사 가운데 1095명이 1346회에 걸쳐 10일 이상 해외출국한 것으로 파악됐다.

감사원은 이에 대한 개선방안으로 병원급 이상 요양기관의 외래진료에 대해서도 차등수가제를 적용할 것과 진료과별로 의사 1인당 1일 적정 진료환자 수 등을 산출해 적용기준을 정할 것을 제안했다.

▲100분의 100 본인부담 및 비급여 항목도 심평원 심사

감사원은 이번 감사를 통해 100분의 100 본인부담 행위의 비용은 건강보험에서 진료비를 지불하지 않는다는 사유로 요양급여비용 청구서에서 제외, 요양기관이 임의로 환자에게 과다하게 부담시키고 있다고 지적했다.

감사원은 100분의 100 본인부담행위도 심평원에서 심사할 수 있도록 요양급여비용 청구서에 포함시켜 청구토록 하고, MRI 등 비급여 행위는 최소한 100분의 100 본인부담 행위로 전환해 보험가입자의 과중한 진료비 부담을 줄이도록 했다.

이밖에 감사원은 포괄수가제를 선택적으로 적용하는 경우 보험재정만 추가 부담하는 결과를 초래하기 때문에 이를 모든 요양기관에 적용하거나 아예 적용하지 않도록 해야한다고 권고했다.