데일리메디 고혈압치료 '혈압강하기준·약제선택' 논란

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고혈압치료 '혈압강하기준·약제선택' 논란


[ 2004년 10월 14일 03시 16분 ]

고혈압진료지침 개정 작업이 활발히 이뤄지고 있는 가운데 정상혈압 기준에 이어 혈압을 어디까지 낮춰야 하는가와 약제 선택의 문제가 국내 의학계에서도 논란의 핵심이 되고 있다.

14일 열린 순환기학회 추계학술대회에서는 ‘혈압조절의 최적화’라는 주제하에 이 같은 논쟁과 토론이 활발하게 오갔다.

경북의대 채성철 교수는 “우리나라에서도 고혈압진료지침이 발표되고 개정작업이 진행중이지만 이는 미국 등의 지침을 바탕으로 해야 하는 안타까운 상황”이라며 “앞으로 국내 의료진들의 경험과 임상적 근거를 바탕으로 지침 작성이 이뤄질 수 있도록 활발한 논의가 선행돼야 할 것”이라고 밝혔다.

"혈압을 어디까지 낮출 것인가? :J-curve 있다 / 없다"

고혈압에서 혈압을 어디까지 떨어뜨릴 것인가에 대한 논쟁은 지난 25년간 계속되고 있다.

이는 고혈압으로 인한 사망률이 혈압이 낮아짐에 따라 감소하다가 아주 낮아지면 다시 증가하는 ‘J-curve'현상을 야기하고 있기 때문이다.

중앙의대 내과 김치정 교수는 “미국에서는 고혈압 치료목표를 140/90 mm/Hg 미만으로, 당뇨병이 있는 경우에는 130/80mm/Hg 미만으로 유지할 것을 권장하고 있으나 정답은 없다”며 “일정 기준 이하로 혈압이 떨어지면 사망률이 증가하나 이는 낮은 혈압 때문이 아니라 좌심실 기능이 떨어지기 때문”이라고 J-curve 에 대해 부정적 견해를 보였다.

이에 따라 김 교수는 확장기 고혈압이 있는 환자에서는 확장기 혈압을 80mm/Hg까지, 수축기 고혈압에서는 확장기 혈압을 70mm/Hg까지 허용할 것을 주장했다.

반면 성균관의대 내과 박정배 교수는 “수축기 혈압이 10~14mm/Hg, 확장기 혈압이 5~6mm/Hg 감소하면 뇌졸중이 1/3 감소하나 확장기 혈압이 65~74mm/Hg 이하로 떨어지면 뇌졸중의 빈도가 더 증가한다”고 반박했다.

그래서 박 교수는 관상동맥질환이 없는 고혈압환자에서는 확장기 혈압이 80mm/Hg로 떨어지는 것이 유리하고 관상동맥질환이 있는 경우에는 J-curve 곡선이 존재하므로 80mm/Hg로 떨어뜨리는 것은 위험하다고 권고했다.

"강압제 선택-특정약제가 효과적이다/ 아니다"

또 하나의 논란은 강압제 선택에 있어 특정 약제를 취사해 사용하는 것이 효과적인지 그렇지 않으면 약제와 무관하게 혈압만 낮출 수 있으면 되는 것인지에 대한 논란이다.

고혈압 약제는 지난 50년대 Thiazide 이뇨제가 개발된 이후에 지속적으로 개발되고 있으며 현재 고혈압의 1차 약제로 효과와 안정성이 입증된 약제는 thiazide계 이뇨제, 베타차단제, 칼슘길항제(CCB), ACE 억제제(ACEI)와 최근에 개발된 엔지오텐신 수용체 차단제(ARB) 등이다.

고대의대 순환기내과 박창규 교수는 “현재까지 연구결과는 고혈압치료에서 신속하고 적절한 혈압조절이 가장 중요하다는 쪽으로 편중돼왔으나 특정약제를 취사 선택하는 것은 특정표적장기손상에 더욱 효과적일 수 있다”며 “적절한 약제 선택이 치료에 미치는 영향이 크다고 할 수 있다”고 주장했다.

이에 따라 박 교수에 따르면 뇌졸중에는 CCB와 이뇨제 및 ARB이 효과적이며 심근경색증과 심부전증에서 CCB의 사용은 효과적이지 못하다. ACEI나 ARB는 새로운 당뇨병 발생을 억제하고 당뇨병 및 만성 신질환에 타약제에 비해 효과적이었다.

그러나 서울의대 내과 김철호 교수는 “고혈압 치료를 위한 강압제가 여러 종류 시판되고 이들의 기전이 달라 표적장기손상 예방에도 효과적일 것이라는 생각이 많았으나 아직 임상적으로 입증된 자료가 없어 이를 인정하기 어려운 상황”이라고 말했다.

김 교수에 따르면 아직까지 관동맥질환 예방에 특정 약제 사용이 유리하다는 연구와 전체적인 고혈압을 대상으로 강압제 투여시 신장보호 효과가 약제에 따라 다른가에 대한 연구는 거의 없다.

다만 뇌졸중 발생을 예방하기 위해 ARB를 사용한 결과 베타차단제에 비해 뇌졸중의 발생을 감소시켰다는 연구가 있다는 것이 김 교수측 설명이다.

김 교수는 “하지만 차이가 발생하는 연구가 실시된다고 해도 이는 대부분 강압 효과에 의한 것이라고 추정되고 있다”며 “대부분의 연구에서 강압작용에 의한 상대 위험도는 표준편차 범위 내에 속해있기 때문”이라고 논조를 펼쳤다.