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‘레미닐’과 ‘아마릴’ 혼동 약화사고 경고
[ 2004년 10월 28일 21시 42분 ]
얀센社의 레미닐(Reminyl, 성분명 galantamine)과 아벤티스社의 아마릴(Amaryl, 성분명 glimepiride)을 혼동해 일어난 약화사고에 대한 경고가 나왔다.
미국 FDA 안전성정보·부작용보고 프로그램인 메드워치가 최근 발표한 안전성 경고에 따르면 FDA와 얀센社, 존슨&존슨社는 이 같은 내용의 공문을 의사, 약사 및 기타 관련 전문가들에게 보냈다.
이 의료과실은 처방된 갈란타민(galantamine)을 글리메피리드(glimepiride)로 잘못 투여한 경우를 포함하고 있다. 잘못된 글리메피리드 조제와 투여로 환자에게 심각한 저혈당을 포함한 다양한 부작용이 나타났으며, 사망한 환자도 1명 있었다는 것이다.
갈란타민은 경증 및 중등도의 알츠하이머형 치매 치료에 쓰이고, 글리메피리드는 비인슐린 의존성 제2형 당뇨병 치료에 사용된다.
이번에 보낸 공문에 따르면 브랜드 네임의 유사성으로 인해 두 약제에 대한 처방이 잘못 쓰여지거나 잘못 해석되거나 잘못 식별되거나 잘못 조제됐다. 용량(4mg)과 형태(정제)가 비슷하고, 제네릭 네임의 인접성으로 인해 서로 가까운 곳에 보관될 수도 있었다.
FDA는 개시용량(1일 2회 4mg과 1일 1회 2mg)과 시판되는 정제 용량, 정제 모양 등을 기준으로 갈란타민과 글리메프리드의 차이점을 강조하고 있다.
FDA는 향후 약화사고 가능성을 줄이기 위해 의사들이 약제 이름의 스펠링을 정확히 말하고 분명하게 인쇄함으로써 두 제품의 구두 및 서면 처방을 분명하게 전달할 것을 권고하고 있다.
마찬가지로 FDA는 약사들이 보관장소에서 두 약제를 멀리 떨어뜨려 놓고 두 약제를 구분해주는 ‘쉘프 토커(shelf talker)’를 사용할 것을 권장하고 있다. 또 약사는 구두 및 서면 처방에 따라 브랜드 네임을 확인하고, 브랜드 네임과 적응증, 약제의 적절한 사용에 관해서 환자들에게 고지해야 한다.
양주현기자 jhyang@dailymedi.com
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