데일리메디 현지조사는 '확대' 행정처분은 '신속히'

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현지조사는 '확대' 행정처분은 '신속히'


[ 2004년 11월 02일 21시 24분 ]

올해부터 요양기관에 대한 현지확인심사가 대폭 축소운영됨에 이에 대한 보완으로 건강보험심사평가원(원장 신언항)이 현지조사 대상기관을 확대하는 방안을 추진 중이다.

또한 부당청구 등에 대한 사실확인 후 취해지는 요양기관 행정처분이 지연되고 있다는 지적에 따라 심평원은 현지조사 사후관리 업무 개선을 적극 검토하고 있는 것으로 알려졌다.

2일 심평원은 국정감사 서면답변 자료를 통해 "요양기관 현지확인심사가 대폭 축소됨에 따라 현지조사 대상기관의 확대가 필요하다고 판단된다"며 "이를 위해 조사인력 증원 및 예산확충 등을 정부와 협의할 것"이라고 밝혔다.

심평원은 요양기관의 진료·청구행태 개선 등을 목표로 지난해부터 의원급을 대상으로 종합관리제를 시행, 지난해 739개 요양기관을 대상으로 실시하던 현지확인심사를 올 8월말 현재 122개 기관으로 대폭 축소운영하고 있다.

현지확인심사는 심평원이 요양기관에 대한 심사기간 중 직접 현장을 방문, 심사 등을 실시하는 것인데 반해 현지조사는 이미 지급된 급여비에 대한 부당청구 여부 등을 조사하는 것으로 행정처분까지 가능하다는 점에서 차이를 보인다.

심평원 관계자는 "종합관리제 시행으로 인한 현지확인심사 요인 감소와 요양기관의 불편고려 등에 따라 현지확인심사를 축소운영하고 있다"며 "이로 인해 현지조사대상 기관 확대 및 적정한 선정을 위한 부당청구 사전감지 시스템의 보완이 필요한 시점"이라고 말했다.

이와 함께 심평원은 현지조사를 통한 부당사실 확인 후 처분이 지나치게 지연되면 실효성이 저하될 수 있다는 판단에 따라 정산심사기간 단축 등 현지조사 사후관리 업무를 개선할 방침이다.

실제로 심평원은 2002년부터 지난해까지 총 1379개 기관에 대한 현지조사를 실시, 이 가운데 828개 기관에 대한 행정처분을 완료했지만 210개 기관에 대해서는 처분을 끝내지 못하고 있다.

심평원에 따르면 2002년 기준 신의료기술과 관련된 기관은 17개, 이의제기로 처분절차 중에 있는 기관이 6개였으며 지난해에는 신의료관련 9개, 요양기관 이의제기 102개, 행정처분 사전통지기관 76개 등 187개 기관에 대한 행정처분이 지연되고 있다.

현재 현지조사 결과 부당청구 사실이 확인되면 현지출장 종료 후 청구건별 정산심사, 처분내역 산출, 행정절차법에 의한 처분내역 사전통보, 이의제기 내용 검토 등의 과정을 거치고 있다.

심평원 관계자는 "신의료기술과 관련된 사항은 정산이 유보되고 요양기관의 이의가 계속 제기되는 경우 행정처분이 지연될 수도 있다"며 "향후 현지조사 사후관리의 비효율적인 부분을 적극 개선, 행정처분이 지연되지 않도록 할 것"이라고 강조했다.