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"진료기록 부실기재시 급여비 불인정 정당"
[ 2004년 11월 12일 09시 54분 ]
요양기관의 진료기록부 기재가 부실해 진료사실에 대한 입증자료 또는 확인자료로 활용할 수 없는 경우 요양급여비용을 인정할 수 없다는 판결이 나왔다.

서울행정법원 제1부는 최근 지난해 B한의원이 심평원을 상대로 제기한 요양급여비삭감취소 소송에서 "B한의원의 진료기록부 기재가 부실해 실제 진료여부를 확인할 수 없는 경우 요양급여를 인정할 수 없다는 심평원의 처분은 타당하다"며 원고 청구기각 판결을 내렸다.

재판부는 판결문을 통해 "특수침 시술 여부를 확인하기 위해 사실상 유일한 자료인 진료기록부에 한의사가 아닌 일반직원이 그 내용을 기재하고 원장이 이를 확인하지 않은 이상, B한의원이 실제로 특수침 시술을 하였다는 점을 입증해야 한다"고 판시했다.

이번 판결에 따라 요양기관은 진료기록부에 변증(증후와 질병과의 관계를 분석하는 과정 등) 실시 여부와 구체적 내용이 전혀 기록되지 않아 실제 변증이 이루어졌는지 여부를 입증하지 못할 경우 급여비를 지급받을 수 없게 될 것으로 보인다.

심평원은 이번 판결에 대해 진료기록부에 급여비 청구와 관련된 행위가 구체적으로 기재되어 있지 않는 경우에는 그 진료사실을 부인할 수 있으며 요양기관은 진료사실에 스스로 입증할 입증책임이 있다는 것을 지적해 주고 있다고 평가했다.

심평원은 "이번 판결은 진료기록부에 근거한 요양급여비 심사의 정당성을 부여해 준 것"이라며 "건강보험법 상 진료기록부 작성의무나 심사조정에 대한 명시적인 규정이 없다는 요양기관의 시비를 종결시켰다는데 의미가 있다"고 밝혔다.
박동준기자 pdj28@dailymedi.com
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