데일리메디

로그인 | 회원가입


"교통사고환자, MRI 비급여 산정 불가"


[ 2005년 01월 14일 14시 57분 ]

MRI 촬영과 관련, 건강보험에서 비급여상병에 해당된다 하더라도 교통사고환자에 대해서는 비용을 환자가 아닌 보험사에 청구해야 한다.

자동차보험진료수가분쟁심의회 관계자는 14일 “교통사고환자에 대해 MRI를 촬영할 때 수가는 건강보험과 동일하게 적용하지만 건강보험에서 비급여상병이라 하더라도 의학적으로 보편타당하다면 급여가 되기 때문에 환자에게 청구할 수 없다”고 강조했다.

다시 말해 건강보험요양급여행위 및 상대가치점수에서 제외되는 비급여질환도 환자 진료상 의학적으로 보편타당한 방법과 범위, 기술에 해당된다면 자동차보험 진료수가기준에 따라 급여가 된다는 것이다.

따라서 진료수가기준에 부합한다면 진료비를 환자가 아닌 보험사에 청구해야 한다.

그러나 올해부터 MRI가 보험 적용되지만 비급여항목이 적지 않아 의료기관들은 교통사고환자에게 MRI를 촬영할 때 건강보험상 비급여상병에 해당할 때 진료비를 누구에게 청구해야 하는지 상당한 혼란을 겪고 있다.

실제 한 병원 관계자는 “교통사고환자에게 MRI를 촬영하면서 수가만 건강보험기준이 적용되는지 아니면 심사기준도 건강보험과 동일하게 적용하는지 혼란스럽다”면서 “상당수 병원들이 환자에게 비급여를 적용하는 것으로 안다”고 밝혔다.

복지부는 지난해말 MRI 급여적용대상에서 척추질환을 제외시켰다. 또한 급여 세부인정기준을 통해 다발성 경화증과 중추신경계통 염증성 질환을 촬영할 때에는 척수를 급여대상에서 배제하고, 신경계의 기타 선천기형 역시 척수와 척수에 대해서도 급여하지 않기로 결정한 바 있다.

분쟁심의회측은 “교통사고환자에 대해 MRI를 촬영할 때에는 비급여가 아닌 급여로 보고, 보험사에 청구해야 하며, 심의회는 과잉여부만 판단한다”고 말했다.