데일리메디 건강보험제도 문제점 총체적 진단

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건강보험제도 문제점 총체적 진단


[ 2005년 01월 26일 20시 45분 ]

그동안 사회보험으로서 기능을 다하지 못하고 있다는 지적을 받는 등 많은 국민들로부터 불신을 야기했던 건강보험제도가 운영상의 수많은 허점을 갖고 있는 것으로 감사원 감사결과 드러났다.

26일 감사원이 발표한 건강보험제도 운영실태에 대한 감사결과에 따르면 건강보험공단의 운영 부적성을 비롯 사회보장 기능 미흡, 의료수가결정 부적성, 약제비 관리부적성, 과잉부당청구 방지시스템의 불합리 등 총체적인 문제점들이 속속 드러났다.

우선 건보공단 운영과 관련 감사원은 현재 227개에 달하는 지사 수가 다른 공공기관에 비해 월등히 많다는 점이 문제로 지적됐다.

공단과 업무처리가 비슷한 국민연금관리공단의 경우 전국 지사수가 80개에 불과하고, 국세청의 전국 세무서 수는 104개로 공단보다는 훨씬 적었다.

이에따른 관리운영비 측면에서도 쉽게 차이가 난다. 예를들어 경북 영양지사 등 26개 소규모 지사(가입자수 40만 미만)는 보험료대비 관리운영비 비율이 전체 평균 3.8%보다 4.4배 많은 16.8%나 되는 등 조직이 비효율적이라고 지적됐다.

노동조합 전임자수도 정부기준(11명)보다 무려 67명이 많은 78명을 운영하여, 연간 인건비만도 27억원(2004년 기준)에 달하는 것으로 드러났다.

사회보장 기능 미흡과 관련 복지부가 100/100 본인부담 항목을 건강보험에서 진료비를 지불하지 않는다는 사유로 아무런 관리를 하지 않아 요양기관에서 정해진 금액보다 과다하게 환자에게 부담시키고 있다고 감사원은 복지부를 꼬집었다.

실제로 통증자가조절주사의 경우 의료수가는 3만9000원이나, 실제 요양기관에서는 10만원을 징수하는 경우도 있는 것으로 드러났다.

차등수가제 운용상 불합리 점도 지적됐다. 감사원은 병원급 이상 요양기관의 외래진료 행위에 대해서도 차등수가제를 적용하는 것이 합리적인데도 적용 대상에서 제외된 것은 문제라고 비판했다.

차등수가제 적용기준이 되는 1인당1일 적정진료환자수도 현행 75건으로 돼 있지만, 의료법시행규칙에 1일 외래환자 60인당 의사 1인을 둬야 한다는 규정을 감안할 때 의사 1인당 적정 진료인원을 60인으로 추정할 수 있다고 제안했다.

또 의사가 해외출국 등으로 장기간 진찰하지 않는 경우에도 진찰한 것으로 보아 차등수가제를 적용, 요양급여비가 과다 지급되는 문제점도 적발됐다.

의료수가 결정방식과 관련 상대가치 체계 도입목적에 맞게 의료행위 항목간 수가 불균형으로 의료 왜곡이 발생하지 않도록 상대가치점수를 재산정하고, 국민건강보험공단 이사장, 의약계 대표들과 협의하여 환산지수 산정 방식에 대한 기준을 마련해야 할 것이라고 지적했다.

약제비 관리체계의 문제점으로 신규의약품의 보험급여 등재목록이 외국에 비해 너무 많다는 지적이 나왔다.

외국의 보험급여대상 의약품 수는 약 2,300~5,200 품목에 불과하지만, 우리나라는 2004년6월 현재 1만9,911개 품목이 등재되어 있다는 게 감사원의 설명이다.

감사원은 또 고가약 사용 감소를 위해 참조가격제 도입을 검토하는 것도 바람직할 것이라고 복지부에 통보했다.

또 대체조제를 촉진하여 보험재정을 절감할 목적으로 생동성시험을 거친 복제의약품의 상한금액을 최고가의 80%까지 인상하고, 대체조제시 최고가와의 차액의 30%를 약사에게 지급함에도 불구하고 대체조제는 활성되지 않아 보험재정만 축나는 결과를 가져왔다고 주장됐다.

실제로 대체조제 활성화를 위한 방안도 마련하지도 않고 재정절감효과가 어느 정도인지에 대한 검토도 없이 생동성인정의약품의 상한금액을 인상하여 2003년 한해동안 105억원을 추가로 부담하는 결과가 초래됐다.

반면, 2003년 대체조제로 인한 재정절감 실적은 1400만원에 불과했다.

사용량 증가 및 다수업체 생산으로 퇴출 우려가 없는 의약품을 퇴장방지의약품으로 지정하는 것 뿐아니라 사용장려금 지급대상 의약품 지정시 대체가능성 검토 부실 및 고가의약품에 대해서도 사용장려금을 지급한 사례가 있는 것으로 드러났다.

원가보전대상 의약품 상한금액 인상 등도 약가관리의 불합리한 점으로 지적됐다.

또한 약제비 절감을 위해 지난 2002년9월 약가재평가 시행지침을 만들었다가, 또다시 같은해 10월 제약사의 충격을 완화한다는 이유로 인하폭을 절반으로 줄임으로써 지난 2002년과 2003년 사이에 연간 677억원의 재정절감 효과를 놓쳤다고 지적했다.

이밖에도 과잉·부당청구방지시스템 운영상의 불합리를 비롯 현지조사 대상 요양기관 선정기준 부적정, 허위·부당청구 요양기관에 대한 현지조사 미실시 등도 문제점으로 지적됐다.

아울러 감사원은 “심사는 심사기준에만 맞으면 가짜환자 만들기, 이중청구 등의 허위․부당청구를 확인하기 어렵다”며 “확인하더라도 업무정지 등 행정처분이 어려워 예방효과도 미흡해 현지조사를 강화할 필요가 있다”고 덧붙였다.