데일리메디 공단, 부당청구등 실적 급증…4년간 110%↑

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공단, 부당청구등 실적 급증…4년간 110%↑


[ 2005년 02월 13일 21시 34분 ]

요양기관의 허위·부당청구를 확인하기 위한 건강보험공단의 진료내역통보 및 구체적 진료행위 확인업무의 적중률이 지난 2001년에 비해 110%나 증가한 것으로 드러났다.

13일 공단연구센터의 '공단 업무의 테이터마이닝 활용방안 연구' 에 따르면 지난해 진료내역 통보를 통한 평균 조회건은 20만8500건으로 이 가운데 9만7578건을 확인, 4.68%의 적중률을 기록했다.

부당청구 가능성이 있는 요양기관을 대상으로 일정기간의 진료내역을 조사하는 구체적 진료행위 확인의 경우에는 15만8250건에 대한 조회를 실시해 12만3909건을 적발, 78.3%의 적중률을 보였다.

특히 이 같은 수치는 지난 2001년 부당청구 관리실적에 비해 무려 110%가 증가한 것으로 급여조사 업무의 성과가 가시화되고 있는 것으로 연구센터는 분석했다.

구체적 진료행위 확인의 경우 지난 2001년 0.65%의 적발률을 보이는데 그쳤지만 2002년 21.7%로 상승한 이래 2003년 58.6%, 2004년 78.3%로 급격한 증가세를 보여왔다.

진료내역통보의 역시 지난 2001년 적발률이 0.04%에 불과했지만 2002년 1.67%, 2003년 3.21%로 높아졌으며 지난해에는 4.68%의 적발률을 보인 것으로 조사됐다.

이처럼 요양기관을 대상으로 한 공단의 부당청구 관리업무가 가시적 효과를 보이면서도 △부당청구 요양기관의 지속적 모니터링 미흡 △부당청구 지표개발을 위한 지원체계 부족 △조사업무의 정보화 미비 등은 보완해야 할 점으로 지적됐다.

연구센터는 "현재 공단의 부당청구 확인 시스템은 진료내역 통보, 구체적 진료 확인 및 환수 등으로 3원화된 시스템으로 진행되면서 결과 조사에 관한 정보가 통합 관리되지 않고 있다"고 말했다.

센터는 "지사에서는 부당청구 여부에 대한 요양기관 확인을 수행한 사후정보를 수작업으로 관리하고 있으며 진료행위 확인의 경우 선정된 진료내역을 일일이 눈으로 확인하는 등 시스템적인 관리운영이 미흡한 상태"라고 밝혔다.

이에 따라 연구센터는 효과적인 부당청구 관리시스템 개발을 위해 △수진자 진료내역 및 기관 특성을 고려한 선별 조사 △분석자료의 신뢰성 확보 △과거 부당청구 요양기관 관련정보 DB 구축 △적정 요양기관 관리지표 개발 등을 주문했다.

센터는 "부당청구 색출기능 강화는 허위·부당청구 건에 대한 사전 지급정지 및 보류를 통해 보험급여 환사건의 감소로 이어질 수 있다"며 "이는 보험재정의 건전화를 유도하고 급여 지불자로서 공단의 기능강화 및 전문성을 강화하는 계기가 될 것"이라고 말했다.