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"이의신청 인정件 60% 적정진료 다툼"


[ 2005년 03월 14일 02시 58분 ]

지난해 요양기관이 심평원의 진료비 심사결정건에 이의신청을 제기해 진료비를 돌려받은 인정건의 약 60%는 의학적 타당성을 놓고 심평원과 이견차이가 있었던 것으로 조사됐다.

또 그동안 요양기관이 심사결정에 불복해서 다시 구제받기 위해서는 이의신청 또는 심사청구(2단계)를 해야만 구제받을 수 있었으나, 앞으로는 이의신청 전단계로 ‘재심사조정청구’를 할 수 있어 진료비를 조기에 환급받을 수 있게 됐다.

14일 심평원에 따르면 작년 한해동안 요양기관의 이의신청건수는 총 73만건으로 지난 2003년도 대비 약 34.3%가 감소했고, 금액으로는 14.3%가 감소한 561억3,800만원으로 집계됐다.

요양기관 종별 이의신청 건수는 의원이 총 21만1769건(28.9%)으로 가장 많았고, 종합전문요양기관 18만4107건(25.1%), 종합병원 17만3615건(23.7%), 병원 9만7207건(13.2%), 약국 2만7628건(3.8%) 순으로 나타났다.

이의신청 금액으로는 종합전문요양기관이 전체금액의 45.5%(255억4600만원), 종합병원 31.4%(176억5200만원)으로 종합병원급 이상이 76.9%를 차지했다.

이어 병원은 14.2%(79억8200만원)을, 의원은 7.6%(42억6100만원), 약국 0.5%(2억8900만원)을 각각 기록했다.

특히 이의신청 인정건의 처리유형을 분석한 결과 요양급여 기준적용 및 심사기준 변경 등 의학적타당성을 놓고 요양기관과 심평원간 다툼이 있었던 건이 59.8%, 요양기관 청구착오가 39.5%를 각각 차지했다.

의학적타당성을 놓고 다툼이 있어 이의신청을 제기하여 다시 인정받은 건을 세부적으로 보면 요양급여기준적용관련 인정건 비율이 53.9%, 요양급여비용산정착오가 1.8%, 심사기준변경이 0.4%로 각각 나타났다.

요양기관청구착오로 인한 인정률은 약국 65.8%, 보건기관 63.5%, 의원 57.5%, 병원 55.1%, 종합병원 20.7%, 종합전문요양기관 8.7% 순으로 규모가 작은 요양기관일수록 청구착오로 인한 인정률이 높았다.

한편 그동안에는 요양기관에서 심평원의 심사결정에 불복해 권리를 구제받기 위해서는 이의신청이나 심사청구(2단계)를 통해서만 가능했으나, 이 방법은 처리기간이 너무 길어 기간단축을 요구해왔다.

이에따라 심평원은 지난달부터 이의신청의 前단계로 ‘재심사조정청구’제도를 도입, 요양기관이 진료비를 조기에 환급받을 수 있도록 했다.

이의신청의 경우 인정받아서 진료비를 다시 환급받기까지 최소 5~6개월이 소요됐으나, 재심사조정청구를 이용하면 3월밖에 걸리지 않는다는 게 심평원측의 설명이다.

이와 관련, 심평원 홍월란 부장은 "지난 2월부터 요양급여청구방법이 개선되어 이의신청 전단계로 ‘재심사조정청구’를 할 수 있게 됐다”며 “재심사청구는 진료비 심사결정이 통보된 날로부터 60일이내 청구하면 심평원은 30일 이내에 이를 처리하도록 해 요양기관의 권리구제 기간이 대폭 단축되는 효과가 있다”고 말했다.