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"입원 상세규정 없지만 심사 삭감 정당"


[ 2005년 04월 12일 02시 30분 ]

입법기술상으로 불가능한 환자의 다양한 상태나 진료방법에 따른 입원의 필요성 및 그 기간에 대한 상세기준이 모두 규정돼 있지 않더라도 요양급여기준에 따른 삭감을 부당하다고 볼 수 없다는 판결이 나왔다.

최근 서울행정법원은 건강보험심사평가원이 요통 및 슬관절 수술후 감각 및 운동마비 등으로 장기간 입원한 환자에 대해 진료비를 심사한 결과, 입원기간 중 일부를 삭감시켜 제기된 소송에서 이같이 판결했다.

법원은 "요양급여기준 별표 1 제6호(입원) 규정은 요양기관으로 하여금 입원이 진료에 필요하지 아니한 경우에는 입원지시를 해서는 안되며, 그 구체적인 예로써 피로회복이나 통원불편 등을 나열하고 있다"고 설명했다.

이어 법원은 "그와 같은 규정의 내용이 명확하지 않다고는 볼 수 없다"고 전제하고, "입원이 진료에 필요한 지 여부는 결국 전문적인 의학지식이나 경험에 의해 정해지는 부분이라 할 것"이라고 덧붙였다.

그러나 "입법기술상으로 불가능한 다양한 환자의 상태나 진료방법에 따른 입원의 필요성이나 그 가간에 대한 상세한 기준을 사전에 모두 규정하지 않았다고 하여 이 규정이 무효라고는 볼 수 없다"고 밝혔다.

앞서 K 의료기관은 A환자 외 2인에 대해 추간판탈출증, 관절염 진단하에 장기간 입원진료 했던 환자에 대한 심평원의 심사결과, 환자의 입원 기간동안 행해진 입원 및 물리치료중 일부에 대해 주 2~3회 통원치료를 받은 것으로 인정, 나머지 차액을 삭감했다.

이에따라 K 의료기관은 요통 및 슬관절부위의 통증으로 인한 보행장애 또는 수술후 감각 및 운동마비 등을 이유로 장기간의 입원과 물리치료가 불가피했음에도 불구, 환자상태를 전혀 고려하지 않고 단순히 입원기간이 길다는 이유로 삭감처분한 것은 부당하다며 소송을 제기했다.

하지만 법원은 "입원에 대한 요양급여를 인정해주지 않은 기간에는 모두 보행기를 사용하여 보행이 가능했고, 24시간 진료 및 관찰을 해야 할 정도로 상태의 변화나 응급상황이 발생하지 않은 점 등 제반사정에 비춰볼 때 삭감처분은 적법하다"고 밝혔다.