데일리메디 과잉진료등 조정내역 통보방식 개선 검토

로그인 | 회원가입


과잉진료등 조정내역 통보방식 개선 검토


[ 2005년 05월 18일 00시 56분 ]

요양급여비용 심사조정내역 통보방법이 ‘EDI시스템상 보완을 통한 심사결정프로그램(Mig서식)변경 후 상세내역을 공개하는 방식’으로 개선될 전망이다.

18일 건강보험심사평가원(원장 신언항)에 따르면 최근 요양급여비용 심사청구시 과잉진료 등에 대한 조정내역을 보다 구체적으로 제시하기 위해 통보방법에 대한 개선을 검토, 관련 단체 및 기관에 의견을 조회한 결과 이 같은 방식이 가장 적합하다는 의견이 제시됐다.

이에 따라 과잉진료 조정코드(c)가 ▲약제일수초과(약제용량초과) ▲첨부자료 미제출 ▲관련내용 미기재 ▲시행(투여)날짜 미기재 ▲재논의 예정 ▲보험기준 변경적용 ▲기타 등으로 세분화될 것으로 보인다.

결국 삭감내역을 보다 구체적으로 통보, 요양기관의 수용성을 높여 이의신청건을 원천적으로 줄일 수 있을 것으로 기대된다.

심평원은 당초 ‘포탈시스템을 이용한 세부조정내역 통보 방식(제1안)’과 ‘심사결정프로그램(Mig서식) 변경 후 상세조정내역 통보 방식(제2안)’, ‘청구프로그램(Mig 서식) 변경없이 C조정코드에 한해 일투 또는 총투 단독조정건을 대상으로 별도의 조정코드를 세분화하는 방식(제3안)’ 등 3가지 안을 제시했다.

그 결과 종합전문요양기관의 경우 제1안의 경우 EDI로 다시 전환해야 함에 따라 오히려 복잡해 EDI시스템(제2안)에서의 보완을 요구한 것으로 알려졌다.

또 중소병ㆍ의원은 “EDI프로그램 개발회사에서 시스템을 관리, 시스템을 대폭 변경할 경우 별도의 비용이 들지만, 일부 개선때는 추가 비용 없이 시스템 보완 가능하다”는 의견을 피력했다.

보건복지부는 “요양기관의 의견조회결과, 제2안이 요양기관의 요구에 가장 부합한 안으로 판단된다”며 “2안을 의견으로 통보하니 개선안이 조속 시행될 수 있도록 필요한 조치를 취하기 바란다”고 통보했다.

심평원은 그동안 EDI 청구기관(1월말 현재 5만9000개소ㆍ전체대비 83.7%)은 EDI로, 서면, 디스켓 청구기관은 서면으로 5개 코드, 7개 조정내역범위 내에서 통보(포탈가입시 E-mail 송신가능)해 왔다.