데일리메디 공단, 부당청구 적발 저조…'실사권' 제한탓?

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공단, 부당청구 적발 저조…'실사권' 제한탓?


[ 2005년 05월 31일 01시 50분 ]

“전북 모 병원에서는 괴이한 일이 벌어지고 있습니다. 환자는 병원 그 어느 곳에서도 찾아볼 수 없는데 환자진료기록지(차트)는 존재하고 있습니다.”

“제주도에 간 적도 없는데 제주도 모 치과에서 진료를 받았다는 기록이 남아 있습니다.”

“자주 다니던 치과에 가서 치료받으려 했더니, 진료기록부에 이미 그 치아는 지난해 뽑은 것으로 기록돼 있었습니다.”

국민건강보험공단이 진료내역 신고포상금제를 시행한 이래 허위·부당청구 혐의가 있는 요양기관에 대한 신고가 잇따르고 있지만 적발률이 크게 떨어지면서, ‘현지조사권’ 부여 필요성이 다시 제기되고 있다.

31일 공단(이사장 이성재)에 따르면 지난 2004년에 접수된 신고 6만8155건 중 실제 허위·부당청구로 확인돼 포상금이 지급된 세대는 2399세대에 불과했고 환수조치를 받은 요양기관 역시 615개소(의원 549개소, 약국 42개소, 병원17개소, 종합병원 7개소)에 그쳤다.

이와 관련 공단 관계자는 “해당 요양기관이 적정진료를 했음에도 불구, 신고자가 이를 오인한 경우도 있겠지만 현지조사권이 없어 적발율이 크게 떨어질 수 밖에 없다”며 “신고자의 기억에만 의존할 수도 없는 일이고 요양기관에서 ‘조작’한 서류를 제출할 경우엔 더더욱 적발이 어렵다”고 볼멘소리다.

실제 보건복지부는 지난 2003년 11월부터 관행적으로 실시하던 공단 지사의 현지조사를 금지하고 요양기관에서 공단의 자료제출 요구를 거부할 땐 복지부에 실사를 의뢰토록 하고 있다.

이에 따라 ‘현지조사권한이 없는’ 공단은 부당청구 혐의가 있는 요양기관에 관련자료 제출을 요구, 이를 검토·확인해 적발하거나 부당확인에 전문적 검토가 필요하다고 판단될 경우에는 ‘부당청구 조사지원반’의 지원을 받아야 한다.

또한 국민건강보험법 제52조 및 ‘요양기관확인 업무관리기준’은 ‘현지조사요청심의회’심사를 거쳐 보건복지부에 검사를 요청할 수 있도록 규정, 즉각적인 조치가 불가하다.

공단 관계자는 “현지조사권의 공단 이양에 대해 의협이나 병협 등 의료계의 반대도 만만치 않은 상태이고, 복지부나 심평원도 부정적인 입장인 것으로 안다”며 “부당청구 혐의에 대한 신고는 잇따르고 있지만, 요양기관에서 제출하는 기록과 환자의 기억에만 의존해 혐의를 가려내는 것은 쉽지 않다”고 토로했다.

그는 이어 “보험자가 직접 진료비를 심사하고, 요양기관의 실사권을 확보하고 있어야 보험재정 누수 막을 수 있는 것 아니겠냐”며 “신고건에 한해서라도 현지조사를 실시할 수 있는 권한이 있어야 한다”고 밝혀, ‘현지조사권한’ 이양의 필요성을 강조했다.

이에 대해 의협 관계자는 “보건복지부가 필요에 의해 정기적은 혹은 기획 실사를 시행하고 있는 상태인 만큼 공단이 애써 현지조사권한을 요구하는 이유를 알 수 없다”며 “공단은 건강보험법에 명시된 보험자로서의 역할만 충실하면 된다”고 강조, 공단에 대한 현지조사권 부여를 경계했다.