지난해 심평원의 요양급여비용 심사처분에 이의가 있어 요양기관이 이의신청을 제기했던 건중 절반 이상은 다시 구제받을 수 있었던 것으로 나타났다.
10일 복지부에 따르면 지난해 심평원 심사처분에 대한 이의신청건수는 약 73만건, 공단 처분에 대한 이의신청건수는 약 1000여건, 그리고 복지부에 대한 심사청구건수는 약 2800여건에 달했다.
그러나 이 기간동안 심평원에서 실제 처리한 이의신청은 접수 건수보다 약 2만여건이 많은 총 75만2000여건에 달했다.
이 가운데 인용된 건 즉, 요양기관의 이의제기가 받아들여진 건수는 총 41만7000여건으로 절반이상(55.5%)을 차지했다.
복지부에 제기했던 심사청구 인용률도 40%대를 상회했다. 심사청구의 경우 작년에 총 3511건이 처리됐고, 이 가운데 1488건이 인용된 것이다.
심평원 이의신청 인용률이 이처럼 높은 것은 요양기관 자체에서부터 청구에 착오가 많았기 때문인 것으로 분석된다.
심평원에 접수된 이의신청중 청구명세서 작성요령 미흡등 요양기관의 업무착오 또는 미숙으로 인해 발생한 건이 전체 이의신청건의 39.8%를 차지한다.
그러나 심평원의 심사과정 착오로 발생한 이의신청은 불과 0.7%에 지나지 않았다.
한편 심평원 이의신청건의 약 60%는 의·약학적 타당을 둘러싼 것이며, 더구나 복지부 심사청구건은 약 99%가 같은 이유에서 비롯됐다.
즉, 이의신청 발생사유를 통해 행위별 수가체계의 현실적인 문제점을 그대로 반추해 볼 수 있다는 것이다.
진료항목별 심사청구 비율은 약제가 46.2%로 가장 높고, 수술·치료재료가 28.7%, 검사 8.0%, CT등 방사선찰영 6.0%, 입원료 등이 4.1% 순으로 나타났다.
특히 약제의 경우 항암제가 43.4%를 차지했고, 항생제 6.8%, 정신신경용제 2.7%, 알부민 0.4% 등을 차지했다.
다빈도 심사청구 항목별로 분석하면 형관성형술재료(스텐트·풍선카테더)가 32.7%로 가장 많았고, 척추수술재료(케이지·스크류) 29.2%, CT 13.2%, 항암제 12.1%, 집중치료실료 7.5%, 혈액제제(알티트롬빈Ⅲ주) 5.4% 순으로 조사됐다. |
