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"상부소화관계 단독Cage, 부위별 1개 인정"


[ 2005년 08월 01일 09시 25분 ]

심평원은 1일 복지부 고시에 포함된 ▲치료재료 Cage ▲내시경적 상부소화관 확장술시 스텐트 ▲인조뼈 등에 대한 인정기준을 정비, 8월분 심사지침을 발표했다.

심사지침에 따르면 현행 치료재료 cage 인정기준은 Cage를 단독 사용하는 경우와 병용사용 하는 것으로 구분돼 있으나, 'Stand-alone Cage(Cage 단독사용)의 산정기준'이 보건복지부 고시(제2003-83호) 포함됨에 따라 현행 지침에서 삭제됐다.

심평원은 또 악성종양 또는 수술후 협착이 재발한 경우 등에 협착부위를 넓혀 환자의 경구 섭취를 가능케 했던 스텐트 삽입시술에 대한 건강보험급여 인정기준을 삭제했다.

이 역시 '요관 스텐트와 담관 스텐트의 급여 여부' 고시(2000-73호)가 최근 '상부소화관 및 담도 금속스텐트 인정기준"으로 변경(제2005-44호)된데 따른 것이다.

보건복지부 고시 제 2005-44호에 따르면 상부소화관(식도ㆍ위ㆍ십이지장) 및 담도 금속스텐트는 협착부위를 넓혀줌으로써 경구 섭취를 가능케 해 삶의 질을 '확실히' 개선시킬 수 있다고 판단될 때 실시할 경우에 인정된다.

세부적으로는 ▲악성종양으로 인해 수술이 불가능한 경우 ▲악성종양으로 인한 수술후 협착이 재발됐으나 수술이 불가능한 경우에만 급여가 인정된다.

또한 ▲악성종양에 의한 식도-기관지루로 수술이 불가능한 경우 ▲환자의 상태가 불량하여 수술하기 힘든 경우(고령, 만성질환, 전신상태 불량 등)에도 급여가 인정된다.

인정개수는 시술횟수ㆍ시술방법(stent in stent 포함) 불문하고 상부소화관계(식도ㆍ위ㆍ십이지장)의 경우에는 부위별로 1개 인정함을 원칙으로 하되, 필요시 부위별로 최대 2개(평생개념)까지이다.

또한 간담도계의 경우에는 최대 2개(평생개념)까지 인정되며 다만, 상기 인정기준에 해당되나 인정개수를 초과해 사용한 경우의 스텐트비용은 본인이 부담토록 했다.

심평원은 이밖에 '인조뼈 인정기준'은 지난달 1일부터 '인조골(동종골, 이종골, 합성골)의 산정기준'의 고시 제2005-44호로 변경된 점을 반영, 심사지침에서 삭제했다.

이에 따라 인조뼈는 동종골, 이종골, 합성골은 자가골 이식이 곤란한 경우나 골결손 부위가 너무 커서 자가골만으로 결손부위가 교정되지 않는 경우에 한해 급여로 인정된다.

한편 이번 심사지침은 내달 1일 진료분부터 적용된다.

[자료실]심사지침(8월분)