데일리메디 병·의원 진료비 삭감 구제 '변화의 바람'

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병·의원 진료비 삭감 구제 '변화의 바람'


[ 2005년 10월 27일 22시 18분 ]

요양기관이 요양급여비용을 심사평가원에 청구해 삭감당할 경우 이에대한 권리구제 방법으로 재심사조정 청구제도가 병의원 등 요양기관들로부터 새롭게 각광받고 있다.

27일 건강보험심사평가원(원장 신언항)에 따르면 그동안 요양기관들이 요양급여비용을 청구해 삭감당한 진료분에 대해 이의신청 제도를 이용한 불복신청을 주로 해 왔으나, 지난 2월 재심사조정 청구제도가 도입되면서 요양기관들이 이 제도를 선호하는 쪽으로 불복신청 경향이 달라지고 있는 것으로 나타났다.

재심사조정 청구제도는 심평원의 요양급여비용 심사 결정처분에 대해 이의신청 이전에 다시 심사를 받을 수 있도록 하는 것으로 신속한 권리구제가 가장 큰 장점이다.

재심사조정청구는 심사결정 처분이 있는 날로부터 60일 이내에 청구하도록 돼 있고, 결정은 청구된 날로부터 30일 이내 이뤄진다.

이에따라 그동안 요양기관들이 주로 사용해 온 이의신청의 경우 결정기간이 최대 150일(청구 기간 90일 이내+결정 60일+지연시간)까지 소요됐던 것이 90일 이내로 단축되는 효과를 얻고 있다.

또 이의신청의 경우 결정통지를 받은 날로부터 90일이 지나면 곧바로 이의신청 기각 결정이 내려지지만, 재심사조정 청구의 경우 60일이 지나서 청구하더라도 이의신청으로 바로 이첩되기 때문에 재청구할 필요가 없다.

이처럼 요양기관 입장에서는 결정처분을 기다리는 조정기간 단축효과 뿐만 아니라, 삭감(조정)에 대한 불복신청이 기각당할 확률이 그만큼 줄어든 것이다.

실제로 재심사조정 청구제도가 새로 도입된 지난 2월부터 심평원에 접수되고 있는 재심사조정 청구건수는 매달 급격히 증가하고 있다.

지난 2월 2500여건에 불과했던 재심사청구건은 6월에 1만2000건, 7월 1만5000건, 그리고 8월에는 1만8000건으로 늘었다.

반면 이의신청건은 2월에 4만6000건에 달했으나, 6월에는 5만건, 7월 4만건, 8월에는 3만건으로 급격히 떨어지고 있다.

이의신청은 월평균 12.6%씩 감소하고 있는 반면, 재심사조정 청구는 월평균 15.3%씩 증가하고 있는 상황이다.

이의신청건 대비 재심사청구건 비율도 제도시행 첫달인 지난 2월에는 5.5%에 불과했지만, 6월에는 24%, 7월 42%, 그리고 8월에는 57%로 8월말 현재는 절반 이상이 재심사청구로 불복신청이 접수되고 있을 정도다.

한편 심평원은 지난 7월부터 요양기관에서 한번 제출한 진료기록부, 필름 및 영상자료 등 모든 자료는 재심사조정청구나 이의신청시 반복제출 하지 않도록 업무를 개선했다.

요양기관 입장에서는 한번 복사할 때마다 약 1만원 가량이 드는 필름복사비 뿐만 아니라, 반복 제출에 따른 인력비 등 제반경비를 줄일 수 있도록 했다.

이를위해 심평원은 요양기관에서 한번 제출한 자료들을 모두 모아두는 자료실[사진]까지 새로 설치, 이 업무를 수행하고 있다.