데일리메디 '민간보험' 국내 의료시장 아젠다 급부상

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'민간보험' 국내 의료시장 아젠다 급부상


[ 2006년 01월 08일 22시 09분 ]

이르면 3월부터 우리나라에도 개인 실손형 민영건강보험 상품이 본격적으로 도입된다. 그동안 손해보험사들이 이 상품을 판매해왔으나, 주계약이 아니라 특약 형태로 판매했기 때문에 그 시장규모는 미비한 수준에 그쳤다. 2005년말 기준으로 건강보험 보장성이 65%에 불과한 상황에서 생명보험사들이 이를 주계약 상품으로 판매할 경우 공보험을 위협하는 중대 요소로 떠오를 전망이다. 특히 민간보험은 영리병원 허용, 요양기관 강제지정제 폐지 및 계약제 도입 등과 함께 참여정부의 '사회적 아젠다’로 부상하고 있는 의료서비스 산업화의 일환이다. 이에 데일리메디는 신년특집 기획시리즈로 민간보험의 도입 배경부터 보험업계 준비 현황, 외국의 민간보험 운영사례, 병원계에 미칠 영향 및 기대효과, 공보험이 바라보는 민간보험과 그 시장전망 등 4회에 걸쳐 개인실손민간보험을 총체적으로 분석, 진단해 본다.[편집자주]

1회 : 민간보험 도입배경 및 보험업계 준비실태
2회 : 미국, 프랑스, 독일등 외국의 민간보험 운영사례
3회 : 병원계에 미칠 영향 및 기대효과
4회 : 공보험이 바라보는 민간보험과 그 시장전망

우리나라에서 민간보험 도입이 처음 논의된 것은 우선 고령화사회 진입 및 소득증가에 따라 국민 의료비지출이 앞으로 급격히 늘어날 것으로 예상되면서 자연스럽게 얘기가 나왔다.

특히 의약분업후 건보재정이 파판나면서 정부는 지역가입자 보험급여비의 50%를 지원키로 약속, 국민건강증진기금(담배부담금 포함)으로 매년 수조원씩 건강보험에 국고를 쏟아붓고 있다.

이 지원기간도 건강보험재정건전화특별법이 만료되는 올해로 끝나지만, 내년부터 당장 국고지원액을 없애지는 못할 것이며, 앞으로 당분간 지원은 계속 될 전망이다.

그러나 기획예산처나 재정경제부 입장에서는 이미 재정파탄에서 벗어나 오히려 재정수지 흑자를 기록하면서 작년의 경우 보장성 강화에 1조5000억원을 투입하고 있는 건강보험에 국고 지원액을 감소시킬 뜻을 분명히 하고 있다.

또 국내에서 의료서비스 영역을 산업의 개념으로 접근한 것은 지난 2003년 동북아 중심병원 유치계획과 2004년 인천경제자유구역에 외국병원 설립을 둘러싼 논의를 거치면서 본격화됐다.

특히 적지 않은 규모로 형성된 세계 해외환자 시장을 선점해야 한다는 각 국의 의료경쟁이 의료서비스 산업화의 필요성을 부추겼다.

실제로 국내 의료서비스 산업화론의 벤치마킹 모델인 싱가포르는 2003년 한해에만 약 25만명의 외국환자를 유치한 것으로 전해지고 있는 상황이다.

충북의대 이진석 교수(의료정보학교실)는 “의료서비스를 통한 국부창출 가능성이 제기되면서 의료서비스 산업화 필요성이 부각됐다”며 “아울러 국내 의료서비스의 질적 취약성 원인으로 의료서비스 영역의 활성화를 가로막는 각종 규제들이 지목되면서 이의 폐지 또는 완화의 목소리가 높아졌다”고 말했다.

이처럼 경제부처 정책논리와 세계적인 시장경제 흐름과 맞물려 ‘의료산업화’라는 아젠다는 이제 보건복지정책의 한 축으로 위상을 굳히고 있다.

철저한 영리추구형 민영보험상품 출시 임박

그동안 대한, 교보, 삼성 등 '빅3' 생명보험사들은 개인 실손형 민간보험 상품을 출시할 계획으로 공동상품을 준비해 왔다.

생보업계에 따르면 오는 3월 대한생명이 그 첫 상품출시의 테이프를 끊을 것으로 보인다.

물론 대한에 이어 교보, 삼성이 잇따라 상품을 출시할 것으로 보이지만, 이들 3사는 아직까지도 불확실한 민간보험시장 위험성을 감안, 상품 출시후 6개월동안 시범판매기간을 두기로 약정까지 맺은 상태다.

이들이 공동 출시할 상품은 영리추구가 목적인 민간기업답게 초기상품임에도 불구하고 철저한 리스크 관리방안들을 두고 있다.

공동상품의 주요골자를 보면, 우선 입원의 연간 최장보장금액이 3000만원으로 설정됐고, 외래는 1회당 10만원 한도로 제한된다. 처방전당 보장금액도 1회당 5만원이다.

보험 가입자는 소액진료건에 대해서는 거의 보장받을 수 없다. 공제금액이 외래는 1회당 5천원, 처방전은 1회당 3천원으로 공제금액이 설정됐기 때문이다.

공제금액이란 보험 가입자가 진료를 받거나 약을 처방받고 난 후 본인부담금이 외래는 5000원, 약값은 3000원까지 보장금액에서 제외한다는 것이다.

상급병실료 차액에 대한 민간보험 급여혜택도 차액의 70%까지만 보장하며, 1일 7만원 이내로 급여액이 제한된다.

특실이나 1인실등 상급병실을 이용해 하루 병실료 값이 30~40만원 나오더라도, 하루에 7만원까지만 민간보험에서 지원해 준다는 얘기다.

입원환자일 경우 건강보험의 법정 본인부담액 전액을 민간보험에서 커버해 주는 것이 아니라, 보험사는 70%만 부담하고 본인이 나머지 30%를 부담해야 한다.

보험사 입장에서 역선택의 개연성이 높은 질환은 아예 보장대상에서 제외시켰다.

기존의 단체 실손 민간보험처럼 ▲치과, 한방의료비 ▲임신, 출산, 산후비 ▲치매, 정신장애 ▲선천적 장애, 마약, 습관성 의약품 ▲의사의 처방에 의하지 않은 일반의약품, 보신용 투약비용 ▲미용, 성형목적의 수술 및 치료 ▲자동차손해보상법 및 산업재해보상보험법으로 처리하는 사고 등은 기본적으로 제외된다.

이밖에 비만이 보장 제외대상에 새로 포함됐고 ▲비뇨기계 ▲치핵, 직장 및 항문질환 ▲요추 및 추간판장애 ▲주근깨, 점, 여드름 등 피부질환, 탈모치료비 등 민원의 소지가 높고, 판단이 애매한 질환들은 이 개인실손민영보험 상품의 보장대상에서 추가로 제외됐다.

과거의 정액형 민간보험 상품은 같은 내용의 상품이라도 보험사만 다르면 중복보상이 가능했지만, 이번 개인실손민간보험은 보험사들간의 비례보상 시스템을 도입, 중복보상을 철저히 차단시킬 예정이다.

특히 공보험의 경우 관리운영비가 전체 급여비에서 차지하는 비중이 약 4% 수준에 불과하지만, 민간보험의 관리운영비는 전체 보험료의 약 35~40%를 책정할 정도로 리스크 관리에 철저하다.

또 생보사들은 이 같은 주계약 내용 외에 가입자 사망시 3000만원을 지급하는 정기특약도 상품에 끼워 넣어, 이중삼중의 보완장치도 뒀다.

보험 가입기간도 1종, 2종 모두 0세는 제외되며 1세에서 55세까지로만 제한된다. 그러나 1종의 경우 1년단위로 자동갱신이 이뤄지며 계약기간이 총 10년이어서 65세까지 보장받을 수 있다. 만기 환급형인 2종도 가입 연령은 55세이지만, 계약기간은 5년이다.

보험료는 1종의 경우 월납 기준으로 ▲1세 남자는 3만9480원(여자 3만1760원) ▲35세 남성 1만1380원(여자 1만1910원) ▲45세 남성은 1만8890원(여성 2만850원) ▲55세 남성 3만7720원(여성 3만8420원) 등이다.

만기 환급형인 2종은 ▲1세 남자가 5만~6만원(여자 4만원~7만원) ▲5~25세까지 남녀 모두 3만~6만원 ▲35세 남자 4만~7만원(여자 5만~8만원) ▲45세~55세 남자 8만~11만원(여자 7만~10만원) 등 나이대 별로 차등을 뒀다.

생보사들은 보험료를 앞으로 성별, 연령별, 그리고 보험급여율에 따라 차등시켜 나가는 방안도 검토 중이다.

보험사, 인프라 미흡으로 잠재적 위험 높아

보험업계는 민간보험 상품을 운용하기에는 아직 필요한 제도적 인프라가 너무 미흡하다는 지적도 많이 받고 있다.

민간보험 급여 지급절차는 가입자가 일단 병원에서 건강보험 법정본인부담금을 지불한 후 추후에 병원에서 진료내역서를 발급받아 이를 민간보험사에 제출해 민간보험 급여를 정산하는 시스템이다.

그러나 고액 진료비는 차치하고 민간보험 보장을 받기위해 일일이 진료내역서를 병원에서 발급받아 보험사에 다시 제출해야 하는 불편을 소액 진료건에 대해서도 감수할 의지를 소비자들이 갖고 있을 지는 의문이다.

또 보험사 입장에서 가장 심각하게 우려하는 것은 바로 의료공급자의 적정진료 여부를 평가할 수 있는 시스템을 갖추기 어렵다는 점이다.

고급 의료서비스, 신의료기술 적용 등 현재 공보험에서 보장받지 못하고 있는 부분까지 보장해 주겠다는 민간보험의 특성을 역이용하는 사태가 발생할 경우, 보험사들은 심각한 경영 타격을 받을 것이다.

이에대한 적절한 통제장치가 마련되지 않고서는 보험사들의 이익을 보장할 수 없기 때문에 이는 보험사들이 사활을 걸고 통제하려 들 사안인 것 만은 분명하다.

이와관련, 보험개발원 조용운 박사는 “민간보험시장이 안전하게 운영되기 위한 제도적 인프라가 아직 갖춰지지 않아, 상품 출시후 당분간은 시장 활성화에 앞선 준비단계 및 데이터를 축적하는 수준에 그칠 것”이라고 내다봤다.