데일리메디 '3大보험 통합심사' 대형병원 수익 늘린다

로그인 | 회원가입


'3大보험 통합심사' 대형병원 수익 늘린다


[ 2006년 03월 07일 21시 46분 ]

현재 건강보험, 자동차보험, 산재보험 등 3대 사회보험의 진료비 심사가 각기 분리돼 있는 것을 한 곳으로 일원화하면 대기환자들이 많은 대형병원들의 경우 곧바로 수익증대 효과로 이어진다는 연구결과가 나와 주목된다.

건강보험심사평가원 김진현 객원연구원은 '국민의료비 심사일원화 필요성 및 효과'를 주제로 한 연구에서 "산재·자동차·건강보험 의료비심사를 일원화해 의료의 적정성에 대한 판단을 동일한 기준에 따라 이뤄지게 하는등 효율적인 심사시스템 구축이 필요하다"고 밝혔다.

건강보험은 건강보험심사평가원에서 진료비 심사를 담당하고, 산재보험은 근로복지공단, 자동차보험은 개별 손보사에서, 일부 분쟁건(약 1%)은 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 의뢰하고 있다.

이에따라 동일상병과 질병에 대한 산재보험과 자동차보험의 입원율, 입원기간, 의료비지출 등이 건강보험에 비해 최고 5배이상 높다는 조사결과도 발표된 바 있다.

실제로 건보, 산재, 자보 환자의 대퇴골 골절 진료비를 분석한 결과, 동일증상 환자임에도 불구 입원진료비가 최고 861만원 차이나는 것으로 나타났다.

대퇴골 골절 입원진료비가 건강보험은 약 321만원인데 반해, 자보환자는 580만원(약 1.8배), 산재보험 환자는 1182만원(3.68배)으로 건강보험과 산재보험의 입원진료비간에 최고 861만원 차이가 발생했다.

입원기간도 최고 174일, 8.6배 차이가 났다.

대퇴골 골절의 경우 건강보험 평균 입원일수는 22.9일인데 비해 산재보험은 196.5일로 무려 8.6배나 긴 것으로 나타났고, 자동차보험도 97일로 건보에 비해 4.2배 많았다.

환자 입원일수가 병원수익에 직접적인 영향을 미치는 대형병원들의 경우, 심사일원화에 따라 산재환자나 자보환자의 입원일수를 건강보험 환자만큼 단축시키면 병원수익이 증가하고, 이들 환자를 기피할 유인도 현저히 감소할 것이라는 분석이다.

자보환자 및 산재보험 환자에 대한 건강보험 기준을 적용해 입원일수를 단축하면, 예상되는 병원수익 증가율을 추정한 결과 자보환자는 현재보다 병상수익률이 23.1%, 산재보험환자는 무려 184.9% 정도 증가하는 것으로 나타났다.

심사가 제각각 분리되어 있어 의료기관 입장에서도 불편을 겪는 일들이 많다.

예를들어 자동차보험의 경우, 진료수가 기준이 존재하지만 자동차보험사별로 실제 심사기준 적용에 차이가 있으며, 진료비 청구를 위한 양식도 보험사별로 상이해 의료기관들이 불만을 표출하고 있다.

건강보험과 별도로 진료비청구약식, 청구코드, 청구 및 지급시기 등이 각각 이뤄져 의료기관 측면에서는 청구, 문의, 이의제기 등을 각기 별도로 해야하는 불편과 인력낭비를 초래하고 있다는 것이다.

이에 의료기관의 진료비 심사청구업무 실무자들도 건강보험보다 산재보험과 자동차보험의 청구 및 심사에 대한 신뢰도가 더 낮다는 설문조사 결과도 나온 바 있다.

김진현 연구원은 이같은 문제점들을 바탕으로 1차 개선책으로 보험재정과 진료비 심사를 분리하되, 진료비 심사만 일원화하는 방안을 제안했다.

심사일원화에 따른 예상 문제점과 보완책도 제시됐다.

보험자 및 관련단체 사이에서의 객관성, 독립성 훼손으로 인한 특정 보험재정 논리에 의한 심사가 이뤄질 수 있다는 우려를 감안, 심사의 객관성 및 공정정 등이 담보돼야 한다고 주장했다.

또 부당청구에 대한 확인없이 진료기록에만 의존하여 진료비의 과잉여부만 판단할 수 있다며, 공동실사 제도의 필요성도 제시했다.

특히 그는 심사일원화에 따른 기대효과로 "경제적 측면에서 볼 때 건강보험 기준을 그대로 적용할 경우, 자동차보험과 산재보험을 합쳐서 연간 5966억원의 의료비 절감이 예상된다"며 "이는 지난 2003년 기준으로 실제 지출의료비의 약 28.1%에 해당한다"고 밝혔다.

심사일원화가 이뤄지면 불필요한 장기입원이 예방되고 결과적으로 과도한 입원일수가 줄어들게 되면, 이에따른 휴업급여비 지출도 절감될 것으로 예상했다.

그는 "심사일원화가 이뤄지면 의료비 및 휴업급여비 지출액의 절감액은 결국 연간 약 1조3936억원에 달할 것"이라며 "이는 지난 2003년 총지출액 3조3784억원의 약 41.2%에 해당하는 금액"이라고 설명했다.