데일리메디 사시수술, 10살미만 아동만 보험 적용?

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사시수술, 10살미만 아동만 보험 적용?


[ 2006년 08월 28일 23시 43분 ]

사시로 수술을 받았다고 하더라도 10살 이전 아동의 경우에는 보험적용이 어렵다는 복지부 유권해석이 나와 논란이 예상된다.

복지부는 지난 23일 13살 아동의 사시 수술이 보험적용이 되느냐에 대한 민원에 대해 ‘제외 대상’이라는 답변을 내놨다.

10세 이전의 사시는 시기능이 완성되기 이전이기 때문에 기능개선 목적으로 보험 급여가 되지만 그 이외에는 시기능이 완전히 성숙된 상태이므로 외모개선 목적으로 비급여를 원칙으로 한다는 것.

복지부는 "10세 이후의 사시가 보험적용을 받으려면 복시나 혼란 시, 이상두위 등이 있거나 과교정된 것을 객관적인 검사자료를 토대로 사례별 심사를 해야 한다"고 밝혔다.

문제는 건강보험이 질병이나 부상 등에 대해 보험 급여함을 기본으로 하고 있기 때문에 이같은 규정에 대해 환자나 보호자는 물론 의료인조차도 제대로 인지하지 못하고 있다는 점이다.

실제 민원인은 “아이가 수술을 받기 전 수술을 담당했던 해당 병원에 수술을 의뢰하면서 보험 적용이 가능한지를 확인하였고 담당 의사도 ‘보험적용’대상”이라며 치료했다고 밝혔다.

하지만 수술을 마친 뒤에는 병원측이 보험적용 대상이 아니라는 통보를 해 왔다고 덧붙였다.

결국, 이 병원은 눈동자 원인으로 담당 의사가 사시 교정을 위한 수술이라고 판정한 것을 미용을 위한 성형 수술로 결정한 것이다.

하지만 현재 10살이 넘은 아이의 사시 교정 수술에 대해서는 건강보험심사평가원이 개별심사를 실시해 보험적용여부를 결정하고 있는 상황.

때문에 이 환자가 보험 적용을 받으려면 치료를 위한 목적으로 수술을 했다는 객관적인 근거를 제시해야 한다. 환자 상태를 판정하는 의사의 말을 믿고 수술을 맡긴 의료진은 망연자실할 수밖에 없는 상황이다.

민원인은 “환자가 시설 보호 대상자로 수술 전 관련 근거를 찾기가 힘든 실정”이라고 설명했다.

이에 따라 환자 위주로 제도가 개선돼야 한다는 목소리가 흘러나오고 있다.

한 의료인은 “담당 의사가 결정하면 환자는 의료기관의 판단이라고 생각한다”면서 “담당 의사의 환자 상태 결정이 보험 여부의 결정적 요인이 될 수 있도록 규정을 개선해야 할 것”이라고 강조했다.