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"의사 진료권 침해" 약발 떨어지는 삭감론


[ 2006년 09월 07일 21시 52분 ]

최근 몇년 사이 요양기관들이 청구한 건강보험 요양급여비용에 대한 삭감액이 급격히 감소하고 있는 것으로 나타났다.

이에따라 그동안 요양기관들이 건강보험의 문제점으로 가장 많이 지적해 온 지나치게 엄격한 심사규정에 의한 과도한 삭감 주장도 앞으로는 그 호소력이 점차 약화될 것으로 예상된다.

건강보험심사평가원이 지난 2001년부터 올 상반기까지의 진료비 삭감율 및 삭감액을 집계한 결과, 심사건수는 매년 급격히 늘어나고 있지만 삭감액과 삭감율은 오히려 감소하고 있다.

지난 2001년 전체 심사건수는 모두 5억7천만건, 삭감건수는 5915만4천건에 달하며 조정율도 무려 10.36%에 이르러 매우 높았다. 즉, 당시에는 10건 청구하면 그 중 1건은 삭감을 당했다는 얘기다.

당시 심결총진료비도 17조8194억원에 달했으나, 조정금액이 2465억원에 이르러 조정액률이 1.36%를 기록했다.

그러나 그 이후로는 진료비 삭감액 규모가 매년 급격한 하향곡선을 보여왔다. 실제로 심평원은 올 상반기동안 지난 2001년 한 해동안 심사했던 것에 조금 미치지 못하는 4억3천만건을 심사했음에도 불구, 조정건수는 153만건에 불과했다.

이는 지난 2001년 한해동안의 조정건수보다 무려 4분의 1 수준으로 감소한 것.

삭감 규모도 2001년 한해 무려 2465억원이 조정됐으나, 올 상반기에는 748억원으로 줄었다.

물론 이 수치는 상반기만을 비교한 것이기 때문에 올바른 상대비교 기간이라 볼 수 없다. 하지만 작년 한해동안을 놓고 비교했을 때도 삭감액이 급격히 줄어들었다는 데에는 이의가 없다.

작년 한해 진료비 삭감액은 모두 1923억원이며, 삭감율은 3.78% 수준이다.

이는 지난 2001년에 비해 삭감액 규모로 보면 543억원이 줄은 것이며, 조정률도 6.58% P가 감소한 것이다.

이처럼 심사평가원의 진료비 삭감액과 삭감율이 매년 줄고 있는 이유는 기존에는 요양급여비용 청구건을 건 by건으로 심사하면서 삭감했으나, 이제는 종합관리제 등 사전예방적 심사체제로 전환하면서 오류 및 착오청구를 크게 줄일 수 있다는 게 가장 큰 요인인 것으로 분석된다.

실제로 심평원은 요양기관 단위로 진료과목별, 질병별 진료형태 비교분석 정보를 요양기관에 제공하고 상담 및 교육을 실시하고 있다.

이 같은 종합관리제 도입으로 의원급의 경우 지난 2004년 청구액의 1.8%에 달하는 무려 1111억원이나 청구비용 개선효과를 거둔 바 있다.

또한 항생제, 주사제, 제왕절개 등 적정성평가 결과에 대한 공개를 확대하고, 현지조사 등 요양기관 사후관리 강화, 업무개선을 통한 심사분쟁 최소화 등의 노력들도 삭감액을 줄이는 데 크게 기여한 것으로 해석된다.