데일리메디 심평원 심사결정 이의신청 2건 중 1건 인정

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심평원 심사결정 이의신청 2건 중 1건 인정


[ 2006년 10월 25일 00시 32분 ]

지난해 심평원의 심사결정 이의신청 인정률이 50%를 넘어 200억원에 달하는 것으로 나타났다.

이는 올 국정감사에서 건강보험심사평가원이 보건복지위 문 희 의원(한나라당)에게 제출한 자료를 통해 매년 진료비 청구액이 증가하고 있는데도 이를 심사하는 인원이 턱없이 부족해 명확한 심사업무 수행이 어려운데 따른 것이라는 분석이다.

실제로 지난해 심평원의 1차 담당 심사직원은 517명으로 1인당 연간 심사건수가 154만여 건에 달하고 있다.

문 의원은 자료 분석을 통해 “이의신청이 이유 있다고 보고 진료비 삭감 수정내지 철회한 ‘이의신청 인정률’이 지난해 56.9%에 이르렀다”며 “이는 195억원에 달하는 금액”이라고 밝혔다.

이는 형식적인 심사로 건강보험 재정과 요양기관 모두에 피해를 주고 있다는 주장이다.

특히 문 의원은 “매년 의료행위 등에 대한 평가항목만 정해 놓고 지속적인 평가인 추후관리가 되지 않아 심평원의 평가업무가 사실상 전시행정에 국한되고 있다”고 지적했다.

아울러 “심평원 업무가 급여삭감에만 치중돼 있고, 평가는 등한시되고 있다”며 평가업무에 대해 문제를 제기했다.

실제로 심평원이 제출한 연도별 의료급여 적정성 평가 현황을 보면 평가대상이 올해 상반기에 10개 항목에 이르지만 추구관리 항목은 제왕절개분만과 수혈 등 단 두 개밖에 이뤄지지 않는 실정이다.

문 의원은 “의료급여 적정성 평가가 제도 시행 5년이 지난 지금에도 제대로 된 평가지표가 개발되지 않고 있다”며 “현재로서는 지난해 완료한 허혈성심장질환 평가가 임상 질 지표를 이용한 유일한 질 평가 항목”이라고 지적했다.

그는 “심평원은 현재 인력과 전문성 부족으로 고유 업무인 심사와 평가 업무 모두 신뢰성을 잃고 있는 실정”이라며 문제 해결을 촉구했다.