데일리메디 오늘부터 교통사고 환자 심사지침 큰 변화

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오늘부터 교통사고 환자 심사지침 큰 변화


[ 2006년 10월 31일 22시 17분 ]

오늘(1일)부터 교통사고 환자의 입원료 및 식대심사 지침이 대폭 변화되고 해당 보험회사는 이 같은 사실을 환자에게 안내해야 한다.

자동차보험 진료수가분쟁심의회는 31일 대한병원협회와 대한의사협회 등 관련 단체에 자동차보험 입원료 식대 심사지침 개정에 대한 공문을 발송했다.

개정안에 따르면 해당 보험회사는 교통사고 환자 또는 보호자에게 '교통사고와 인관관계가 없는 진료비의 경우 건강보험 등으로 처리된다'라는 내용을 안내해야 한다.

즉 교통사고로 인한 상해 및 질병에 대한 진료비는 자동차보험에서 지급하고 환자의 기존 질병 및 당해 교통사고와 관련이 없는 상해 및 질병에 대한 진료비는 국민건강보험 등으로 처리됨을 서면으로 안내해야 하는 것.

또한 주치의의 의학적 판단 또는 심의회의 심사결과 교통사고환자의 입원사유가 교통사고와 인과관계 없는 것으로 결정된 때는 그로 인한 입원료 및 식대는 인정하지 않는다.

때문에 의료기관들은 자동차손해배상보장법 이외의 해당 법령에 따라 청구해야 한다.

다만 의료기관이 자동차손해배상보장법 기본원칙 제6항에 의한 절차를 거치지 않았다면 분쟁이 되는 입원료 및 식대에 대한 인정기준은 일반 심사청구사건의 예에 따른다.

자동차보험에 대한 심사지침도 상당 부분 변화된다.

우선 보험회사의 입퇴원 여부 질의에 대해 의료기관이 정해진 회신기한 7일이 지나도록 회신을 거부하거나 지연한 경우 회신마감일 이후부터 회신 통지가 보험회사에 도달된 날까지의 입원료 및 식대는 의료기관의 부담으로 돌아간다.

또 보험회사가 의료기관으로부터 퇴원 또는 통원 가능 소견을 통지 받았음에도 불구하고 입원진료비에 대한 지급보증 중지통보를 하지 않은 경우 공문이 도달된 날까지의 입원료 및 식대는 전액 인정된다.

이전 진료 의료기관에서 퇴원 또는 통원 소견의 통지가 있었음에도 불구하고 교통사고환자가 전원(轉院) 해 입원한 경우 의료기관은 반드시 환자가 입원한 시각부터 24시간 내에 입원진료비에 대한 보험회사의 지급보증여부를 서면으로 확인 받아야 한다.

보험회사의 입퇴원 여부 질의결과 의료기관이 일정시점까지 입원할 필요가 있다고 회신한 경우에는 제1차 질의회신에 의한 입원연장기간에 대한 입원료 및 식대는 전액 인정된다.

뿐만 아니라 부득이한 사유로 인해 의사의 허락 하에 1일 외박한 경우 입원료는 전액을 인정하고 2일 이상 외박한 경우는 입원료 중 병원관리료만 인정한다.

하지만 환자가 무단으로 외출, 외박하는 사례가 잦은 경우 무단 외출, 외박일 이후의 입원료 및 식대는 전액 인정되지 않는다.

이번에 개정된 심사지침은 11월 1일 이후 진료분부터 전격 적용된다.

[자료실]자보환자 입원료 및 식대 심사지침 개정안