데일리메디 종합병원, 심평원 심사에 불만 '최고'

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종합병원, 심평원 심사에 불만 '최고'


[ 2006년 11월 07일 21시 57분 ]

전체 요양급여비용 청구건수의 5%에 불과한 종합병원급 이상 요양기관이 건강보험심사평가원의 진료비 심사에 가장 많은 이의를 제기하고 있는 것으로 나타났다.

아울러 요양기관의 이의신청 건수가 지난 2001년 176만건에서 올 상반기 10만여건까지 줄어 들었으면서도 의학적 심사에 따른 타당성 인정률은 오히려 증가하고 있는 경향인 것으로 조사됐다.

7일 건강보험심사평가원(원장 김창엽)의 올 상반기 진료비 이의신청 건수 및 인정현황을 살펴보면 종합병원급 이상 요양기관의 이의신청 건수가 6만2828건으로 전체 9만8993건의 63.4%를 차지하고 있는 것으로 드러났다.

요양기관 종별로는 종합병원 3만4383건(34.7%), 종합전문 요양기관 2만8445건(28.7%), 병원 1만3919(14.1%), 의원 1만6919(27%), 치과 병·의원이 2118건(2.1%) 등의 순으로 조사됐다.

심평원 관계자는 "종합병원급 이상 요양기관의 경우 청구 건당 액수가 의원급 등과는 차이를 보여 심사에 상당히 민감한 반응을 보이고 있다"며 "대형병원의 경우 대부분 중증질환자를 대상으로 진료를 시행, 의학적 견해 차이를 보일 수 있는다는 점도 원인"이라고 설명했다.

때문에 종합병원급 이상 요양기관의 경우 의원급과는 달리 상병명이나 코드 착오, 자료 미제출에 의한 단순심사보다는 의학적 심사를 필요로 하는 이의신청이 월등하게 많은 경향을 보였다.

실제로 의원급은 전체 이의신청 인정 건수 1만4738건 가운데 의학적 심사를 통한 경우가 4124건에 불과했지만 종합병원은 전체 3만5062건 가운데 2만319건, 종합전문 요양기관은 3만795건 가운데 2만7091건이 의학적 심사를 통해 타당성을 인정받았다.

특히 의학적 타당성에 따른 인정률의 경우 지난 2001년부터 꾸준히 상승하고 있는 추세여서 심평원이 의학적 근거를 바탕으로 한 의료계의 이의신청을 수용하는 경향으로 변화하고 있는 것으로 드러났다.

연도별로는 지난 2001년 전체 이의신청 건수의 10.28%만이 의학적 타당성을 인정받은 데 반해 2002년 18.72%, 2003년 30.24%로, 2004년 33.2%, 2005년 28.7%로 증가해 올 상반기의 경우 34.4%가 의학적 심사를 통해 이의신청을 인정받았다.

이에 대해 심평원 관계자는 "최근 의학적 논란이 생길 수 있는 사안이 꾸준히 늘고 있는 것이 사실"이라면서도 "의학적 인정률 증가는 심평원이 요양기관의 진료 행위에 대한 소명기회를 확대하는 것으로 이해할 수 있다"고 강조했다.