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"1차심사 부족" vs "두마리 토끼 못잡아"


[ 2006년 11월 08일 21시 51분 ]

건강보험심사평가원이 의학적 심사를 통해 요양기관의 이의신청을 인정하는 경우가 증가하는 경향에 대해 의료계와 심평원 간의 입장 차이가 만만치 않다.

이는 진료행위에 대해 급여비를 청구하는 의료계와 심사를 담당하는 심평원의 해묵은 관점 차이를 대변하는 것이어서 양측의 입장에 관심이 모아지고 있다.

심평원의 요양기관 이의신청 인정현황에 따르면 지난 2001년 전체의 10.28%만이 의학적 타당성을 인정받은 데 반해 2002년 18.72%, 2003년 30.24%, 2004년 33.2%, 2005년 28.7%로 증가했고 올 상반기에는 34.4%까지 증가했다.

이러한 경향에 대해 의료계는 심평원의 심사기준 강화 및 1차 심사의 전문성 부족, 경영에 관심이 높아지고 있는 요양기관의 체계적인 대응을 원인으로 꼽았다.

심평원의 심사기준이 강화되고 있지만 1차 심사가 이를 뒷받침 하지 못하면서 의학적 타당성을 인정받을 수 있는 청구 건에 대해서도 일단 삭감이 이뤄지고 있다는 것이 관계자들의 설명이다.

이는 지난 국정감사에서 50%에 육박하는 심평원 이의신청 인정현황을 문제삼은 한나라당 문 희 의원의 주장과도 일맥상통하는 것이다.

한 대학병원 관계자는 "경영에 대한 관심이 높아지고 있는 요양기관들이 심평원의 급여비 삭감에 대해 속수무책으로 당하고 있을 수는 없지 않느냐"며 "의학적 심사에 따른 이의신청 인정률 증가는 고무적이지만 이에 대한 요양기관의 부담도 같이 증가하고 있다"고 말했다.

또 다른 대학병원 관계자 역시 "1차 심사의 전문성이 높아진다면 의학적 타당성에 따른 인정률은 오히려 떨어져야 한다"며 "요양기관의 청구를 신뢰하지 못하고 일단 삭감부터 하고 이의를 제기하라는 것은 문제가 있다"고 꼬집었다.

반면 심평원은 의학적 심사를 통한 인정률 증가의 원인을 진료행위에 대한 의견 차이가 생길 수 있는 청구 증가와 요양기관의 소명기회 확대 등으로 들어 입장 차이를 보였다.

심평원 관계자는 "심평원은 그 동안 요양기관의 권리구제를 위해 이의신청 심사과정 등에서 전문성을 꾸준히 강화해 왔다"며 "이는 오히려 요양기관의 권리구제 차원에서 긍정적으로 생각할 수 있다"고 강조했다.

특히 1차 심사 부족을 지적하는 요양기관의 주장에 대해서는 이를 강화할 경우 한정된 심사 인력에서 청구 건당 심사물량의 증가, 급여비 지급 지연 등의 문제점이 발생할 수 있다며 어려움을 토로했다.

심평원 관계자는 "1차 심사를 강화할 경우 요양기관이 느끼는 부담은 더욱 증가해 또 다른 논란이 발생할 수 있다"면서 "심사 전문성 강화와 요양기관의 부담을 줄이는 두 마리 토끼를 모두 잡는 것이 쉽지 않다"며 난색을 표했다.