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"민간의보, 약관 제대로 안보면 당한다"


[ 2006년 11월 19일 08시 53분 ]

최근 민간의료보험에 대한 사회적 요구가 증가하고 있는 가운데 민간보험 보험금 지급거절 사유 가운데 진단질병이 약관의 보장대상에서 제외돼 피해를 보는 경우가 가장 많은 것으로 조사됐다.

이는 건강보험이 시행되고 있음에도 불구하고 민간보험에 대한 수요가 증가, 양자의 사회적 역할에 대한 논란이 일고 있는 가운데 발표된 것이어서 주목된다.

최근 건강보험공단이 개최한 강연회에서 한국소비자보호원 김창호 박사는 "지난 2003년부터 올해 3월까지 접수된 질병보험 관련 피해사례 121건 중 '진단 받은 질병이 약관의 보장대상에서 제외되는 사례'가 40% 이상을 차지했다"고 밝혔다.

김 박사가 조사한 '민간의료보험 보험금 지급거절 사례'를 살펴보면 생명보험의 경우 진단질병이 보장대상에 포함되지 않는다는 이유로 보험금을 지급받지 못한 사유가 41건으로 가장 많았으며 수술보험금 지급을 거절한 사례도 26건이 발생했다.

손해보험의 경우 진단질병을 약관이 보장하지 않아 피해를 본 경우가 4건, 수술보험금 지급거절이 12건을 기록한 것으로 조사됐다.

이 밖에도 보험사들은 직접적인 치료목적의 입원이나 수술이 아니라는 이유를 들거나 담당의사의 진단내용을 인정하지 않아 보험금 지급을 거절하는 사례도 발생한다는 것이 김 박사의 설명이다.

김 박사는 "보험회사가 '수술'에 대해 지나치게 좁은 범위로 해석을 하거나 의료기술의 발달을 반영하지 못한 비현실적인 기준을 적용해 보험금을 지급하지 않는 경우가 많다"고 주장했다.

의료기술의 발달로 입원이 필요없는 수술이 늘어나고 있음에도 불구하고 입원을 전제로 한 수술만을 보험금 지급대상으로 하는 경우도 있어 가입자들의 불만이 제기되는 실정.

아울러 제왕절개수술이나 편도선 적출술 등과 같이 대중적으로 시행되는 수술의 경우 아예 보험금 지급 대상에서 제외시키고 있는 경우가 많아 수술 후 보험금을 지급받지 못하는 사례가 발생한다는 것이 김 박사의 지적이다.

김 박사는 "의료 양극화 해소를 위해 민영의료보험의 무분별한 확대를 지양하고 공보험의 보장성 강화를 추진할 필요가 있다"고 전제하고 "민간보험을 이용하는 소비자들은 약관 내용, 보장대상 범위, 보험금 지급조건 등을 충분히 따져봐야 할 것"이라고 당부했다.