데일리메디 병·의원 허위·부당청구 치부 드러났다

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병·의원 허위·부당청구 치부 드러났다


[ 2006년 11월 29일 02시 55분 ]

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 요양기관 종사자들을 중심으로 구체적인 진료비 허위·부당청구 사례를 제시하고 이에 대한 주의를 당부하고 나서 관심이 모아지고 있다.

29일 심평원은 오후 3시부터 부산 상공회의소에서 요양기관 직원 및 일반 국민들을 대상으로 공개강좌를 실시, 현지조사를 통해 확인된 요양기관의 허위·부당청구를 사례별로 발표하는 등 요양기관의 현지조사 등에 대한 이해를 높이기 위한 교육에 나설 예정이다.

심평원에 따르면 요양기관의 허위청구는 ▲입·내원일수 증일 및 허위청구 ▲비급여대상 진료비용 이중청구 ▲실제 진료하지 않은 행위 등 청구 ▲미사용 의약품 및 치료재비용 청구 등이 대표적이다.

부당청구의 경우 ▲급여 산정기준 위반청구 ▲무자격자가 실시한 진료비 청구 ▲의약품 및 행위료 대체청구 ▲의약품 증량을 실제보다 높게 청구 ▲실구입가 위반청구 ▲본인부담금 과다징수 등 다양하게 나타나고 있는 것이 심평원의 설명이다.

사례별로는 A의원의 경우 의료기관 편법운영 및 무자격자 진료에 대한 비위사실이 제보돼 현지조사를 실시한 결과 진찰료 산정기준 위반 및 본인부담금 과다징수 등의 사실이 확인, 업무정지 139일에 과징금 1억5061만원의 처분을 받았다.

A의원은 물리치료나 주사 등을 1회 진료에 한꺼번에 처방해 의사의 진찰행위 없이 이를 실시한 경우에도 100%의 진찰료를 청구하고 일반병실에 입원한 환자들에 대해 별도의 상급병실료를 매일 2~3만원씩 추가로 징수하는 등의 방법으로 부당청구를 한 것으로 드러났다.

B한의원의 경우 비급여대상 진료 이중청구 의심기관으로 선정돼 조사를 실시, 일부 환자에 대해 실제 내원진료를 받은 사실이 없음에도 불구하고 진료를 받은 것으로 본인부담금 수납대장 및 진료기록부에 금액과 진료내역을 기록한 후 진찰료와 한방시술료 등을 청구한 것으로 확인됐다.

이에 따라 B한의원은 324일의 업무정지 및 6억5432억원의 과징금 추징과는 별도로 의료법에 의해 8개월간의 면허정지 처분을 받았다.

C치과의원은 공단의 의뢰로 무자격자의 방사선촬영 청구 부분에 대한 조사를 실시한 결과 비급여대상 진료 후 급여비 청구, 간호조무사의 방사선 촬영실시, 미실시 마취료 청구 등의 사실이 확인돼 5개월간의 면허정지와 업무정지 50일, 부당금액의 4배로 산출된 1억2983만원의 과징금 처분을 받게 됐다.

이처럼 요양기관의 허위·부당청구가 다양하게 발생하고 있다는 점에서 심평원은 요양기관이 요양급여기준이나 관련 법규를 숙지해 피해를 보는 사례를 줄여나갈 것을 당부했다.

심평원은 "행위법규 위반에 대한 행정처분은 위반자의 고의나 과실에 관계없이 객관적인 위반사실이 확인되면 가능하다"며 "비록 환자의 동의를 받았다 하더라도 관계 규정을 위반해 가입자 및 피부양자에게 부당하게 부담금을 요구하는 것은 행정처분의 대상이 된다"고 강조했다.

심평원은 또한 "건강보험으로 청구해야 하는 건을 심사삭감 등을 이유로 청구하지 않고 환자에게 전액 징수한 경우 실질적으로는 요양기관에서 이득을 보지 않았다 하더라도 부당청구로 보고있다"고 하고 "요양기관이 관계 법령과 사례를 숙지해 과실 등에 의한 행정처분 을 줄여나가야 할 것"이라며 주의를 당부했다.