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법원 "착오청구 입증 못하면 행정처분 정당"


[ 2006년 12월 14일 21시 53분 ]

요양기관이 고의성 없는 착오청구로 인해 행정처분을 받았다고 하더라도 이를 입증하지 못할 시에는 그 처분이 정당하다는 판결이 나왔다.

최근 서울행정법원은 A요양기관이 복지부의 행정처분에 대해 제기한 업무정치처분 취소청구에 대해 "진찰료 산정기준 위반청구 부분 중 원고가 실제로 진찰한 부분이 포함됐다면 그 부분에 대해 원고가 증명해야 할 것이나 이를 인정할 증거가 없다"며 원고패소 판결을 내렸다.

A요양기관은 복지부의 현지조사를 통해 실제로 환자를 진료한 사실이 없음에도 불구하고 접수대장, 진료기록부 등에 내원기록을 남겨 진찰료 등 급여비용을 청구한 사실이 적발돼 78일간의 업무정지처분과 81일간의 의료급여기관 업무정기 부과처분을 받았다.

이에 A요양기관은 연일 단체 환자를 진료하는 과정에서 일부 착오 청구가 발생할 수 있으나 실제 진료는 이뤄졌다고 주장, 행정처분을 취소해줄 것을 법원에 요청했다.

A요양기관은 "환자들이 거의 매일 단체로 내원해 일시에 치료를 받는 등 사정상 즉시 기록하지 못한 잘못으로 일부 잘못된 청구가 있을 수 있으나 실제 진료는 실시됐다"고 항변했다.

요양기관은 "진찰료 산정기준을 충분히 숙지하지 못해 발생한 부분이 있음을 인정하지만 그 부당금액에 대한 복지부의 산정기준을 알 수 없어 납득하기 어렵다"며 "미시실 검사료 역시 개원 초기 검사의뢰서에 검사 실시여부 표시가 별도로 되지 않아 생긴 실수일 뿐"이라고 주장했다.

반면 복지부는 환자들의 진료는 인적사항이 요양기관에 접수된 후 이뤄지고 전산처리 방식에 의한 진료내역을 입력하는 경우 그 내역은 임의로 수정할 수 없다는 점을 들어 처분의 정당성을 설명했다.

복지부는 "원고는 전자진료 수납대장에 수진자가 내원하지 않았거나 1일 내원했음에도 진료내역을 입력, 내원일 이전과 이후에도 내원한 것처럼 조작, 급여비용을 청구했다"고 주장했다.

이러한 주장에 대해 법원은 요양기관이 부당한 방법으로 급여비를 청구한 행위에 포함되며 복지부가 처분의 정당성을 입증한 반면 요양기관이 고의없는 착오청구였다는 점을 증명하지 못한다는 점에서 복지부의 손을 들어줬다.

법원은 "전산진료 수납대장의 기록도 원고가 자인하고 있는 사실과 부합하며 지난 2003년 11월 기간 내에 내원환자 1961명에서 부당증일 청구 605명을 제외하고 하루 평균 내원환자를 산정해 보면 약 54.24명로 하루 평균 내원환자 60명 수준에 근접하는 하는 등을 볼 때 원고의 주장은 이유 없다"고 판시했다.

아울러 법원은 "건강보험 및 의료급여법 상 '기타 부당한 방법으로 급여를 부담하게 한때, 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 급여비를 부담하게 한때'라 함은 요양기관이 관련 법령 의한 진료수가 등을 위한·초과해 급여비용을 청구하는 경우 등을 의미 한다"고 강조했다.