데일리메디 조밀·세밀해지는 '부당청구' 현지조사·실사

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조밀·세밀해지는 '부당청구' 현지조사·실사


[ 2007년 01월 02일 22시 00분 ]

앞으로 부당 청구가 의심되는 의료기관은 곧 바로 현지조사 대상이 되고 증거 확보가 어려우면 수사가 진행될 전망이다.

복지부는 2일 이 같은 내용을 골자로 '건강보험 요양기관 현지조사 지침'을 개정했다.

개정된 지침에 따르면 현재 실시하고 있는 정기 및 기획현지조사 외에 긴급현지조사 및 특별현지조사 등이 신설된다.

긴급현지조사는 허위부당청구 혐의가 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업 우려가 있거나 사회적 물의를 일의 키는 등 시급한 경우에 실시된다.

대상은 정기 및 기획 실사와 마찬가지로 현지조사시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 6월분 진료비를 원칙으로 한다.

하지만 외부기관에서 의뢰가 들어왔거나 민원이 제기된 경우에는 최대 3년분까지 조사가 가능하고 현지조사 중 허위청구 행위가 발견되면 특별현지조사와 동일하게 처리된다.

특별현지조사는 실제로 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 요양급여비용을 청구하는 등 허위청구여부를 확인이 필요할 경우 이뤄진다.

따라서 지침은 허위청구 사실이 있다고 판단되지만 압수·수색 권한이 없어 입증하기 어려운 때에는 수사를 의뢰할 수 있도록 했다.

대상은 조사 시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 1년분 진료비로 하되, 허위의 정도가 심한 경우에는 최대 3년분까지 이뤄진다.

다만, 외부기관이나 민원에 의한 때에는 최근 진료분을 포함해 1년분을 조사한다. 또 의뢰된 기간이 10월 이상이면 의뢰된 기관과 최근 3월 진료분을 포함해 조사한다.

특히, 무면허 의사나 약사에 의한 진료·조제행위는 발생 시점까지 소급해서까지 조사가 진행된다.

복지부 관계자는 “현재 이뤄지고 있는 현지조사에 대한 후속조치”라면서 “일관성 있고 명확성 있는 조사는 물론 요양기관들의 자율시정이 유도될 것”이라고 개정 취지를 설명했다.

한편, 지난해 복지부가 요양기관 178곳에 대해 현지조사를 실시한 결과 21%에 달하는 37곳이 부당청구로 적발됐었다.