데일리메디 올 요양기관 현지조사 깐깐·세밀해진다

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올 요양기관 현지조사 깐깐·세밀해진다


[ 2007년 01월 21일 21시 55분 ]

복지부는 올 초 요양기관에 대한 현지조사를 강화하는 방향을 담은 새로운 현지조사 지침을 내놓았다. 앞으로의 현지조사는 더욱 정밀하고 세밀한 방향으로 진행될 것이라는 분석이 지배적이다. 특히 복지부가 올 하반기부터 허위청구 요양기관의 명단을 공개한다는 방침을 밝히면서 현지조사에 대한 의료계의 관심과 불안감은 더욱 높아지고 있다. 이에 복지부의 '2007년도 요양기관 현지조사 추진방향'을 바탕으로 올해 현지조사의 세부적인 내용과 그 방향에 대해 짚어본다.[편집자주]

부당·허위청구 요양기관 공개

최근 복지부는 올해 하반기부터 최초로 허위·부당청구 요양기관의 실명을 공개하는 방안을 검토 중이라고 밝혔다. 이를 위해 복지부는 심평원 뿐만 아니라 의약단체 실무진들과 간담회 등을 개최, 세부적인 시행 방안을 논의 중이다.

복지부는 허위·부당청구 요양기관의 실명공개 근거로 공공기관의 정보공개에 관한 법률을 들고 있다.

정보공개법 제 9조에 따르면 법인·단체 또는 개인의 경영상 비밀 사항으로 공개될 경우 법인 등의 정당한 이익을 현저히 해할 우려가 있다고 인정되는 정보는 비공개 대상이나 위법·부당한 사업활동으로부터 국민의 재산 또는 생활을 보호하기 위해 공개할 필요가 있는 정보는 공개할 수 있다고 명시하고 있다.

이에 복지부는 허위청구 행위 근절이라는 공익적 목적달성과 개별 요양기관의 기본권 침해사이의 형평성을 고려해 실명공개를 검토하고 있으며 구체적인 법률 근거마련을 위해 국민건강보험법 개정도 추진하겠다는 방침이다.

복지부 관계자는 "현재 심평원 등과 공개대상 허위청구 범위 및 공개방법 등 구체적인 방안을 마련 중"이라며 "구체적인 방안을 마련한다는 것은 기본적으로 허위청구 기관의 명단을 공개한다는 정부의 입장이 분명하다는 것"이라고 말했다.

특별·긴급조사 신설로 강화되는 현지조사

정기 현지조사에 대해 복지부는 특별현지조사 신설로 기간이 늘어나고 인력이 추가투입됨에 따라 이를 점수화해 목표치를 설정할 예정이다. 이에 복지부는 올해 정기 현지조사 대상기관을 750~800개 정도로 설정하고 있다.

기획 현지조사는 상반기 중 60여 요양기관에 대해 실시된다. 기획 현지조사는 현지조사 결과를 분석해 드러난 문제점과 개선방안을 모색하고 의약계 및 관련 단체의 협조를 받아 자율시정을 유도하기 위해 실시된다는 것이 복지부의 설명이다.

1/4분기에는 의약품 처방·조제 행태에 따른 청구실태, 2/4분기에는 시설 및 수진자 정보 등을 공유하는 기관 실태 등이 조사대상으로 선정됐으며 하반기 기획조사 대상 3개 항목은 2월 중 공표될 예정이다.

신설된 특별현지조사의 경우 실제로 실시하지 않은 요양급여 비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 급여비용을 청구하는 등 허위청구 여부를 확인하기 위해 실시될 예정이다. 특히 허위청구 사실이 있다고 판단되지만 압수·수색 권한이 없어 입증하기 어려운 경우에는 수사의뢰도 진행할 계획이다.

긴급현지조사는 허위·부당청구 혐의가 있는 요양기관이 증거인멸이나 폐업 우려가 있거나 사회적 문제가 제기된 분야에 대해 실시되고 부당청구 후 은폐·폐업 우려가 있는 요양기관에 대해서는 긴급현지조사반을 편성할 방침이다.

권리구제 강화·과징금 배율 세분화

복지부는 현지조사 못지않게 요양기관의 권리구제 강화에도 관심을 기울인다는 입장이다. 이는 특별, 긴급현지조사 등의 신설로 현지조사가 강회된 만큼 권리구제에 집중해 의료계의 불만을 줄여나갈 필요가 있다는 판단에 따른 것이다.

복지부는 심사청구 처리기간 단축을 지속적으로 추진해 지난해 평균 95일이 소요되던 처리간을 법정기한 내 처리를 원칙으로 평균 80일까지 단축시킨다는 계획을 세우고 있다.

심사청구 업무 내실화도 동시에 꾀해 분쟁조정위원회 소집회의 활성화 및 요양기관과의 간담회를 지속적으로 추진한다는 것이 복지부의 입장이다. 이에 따라 위원수 증원 등으로 분쟁조정위원회 개최 회수가 월 1회에서 2회로 확대되며 심사청구 전담부서 신설로 위원회 사무처리도 원활해질 것으로 보인다.

특히 복지부는 부당행위의 경중에 따른 과징금 배율을 세분화하는 방안을 검토 중이다. 방안이 마련될 경우 업무정지에 갈음하는 과징금액이 부당의 경중에 따라 현재 4~5배에서 2~5배까지 세분화돼 적용된다.

이를 위해 복지부는 올 상반기 중 '업무정지처분 및 과징금부과기준' 개정을 위해 의약계를 중심으로 관련 단체가 참여하는 간담회를 개최한다.

복지부는 "현지조사 등 건강보험 사후관리가 원활히 진행되기 위해서는 의약계의 협조와 이해가 필수적"이라며 "올 1/4분기 중 의약단체 권역별 순회간담회 등을 통해 현지조사 관련 쟁점사항 및 정책방향을 홍보하고 건의사항을 청취, 제도에 반영할 예정"이라고 말했다.