데일리메디 심평원, '질병코드 오류청구' 수정한다

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심평원, '질병코드 오류청구' 수정한다


[ 2007년 02월 01일 21시 51분 ]

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 그 동안의 노력에도 불구하고 여전히 불완전한 질병코드 기재가 발생하고 있다는 판단에 따라 적극적인 개선 방안을 마련했다.

특히 심평원은 지속적인 자율시정 방안을 추진하면서 청구오류가 지속적으로 발생하는 요양기관에 대해서는 최종적으로 급여명세서를 반송하는 방안도 검토 중이다.

1일 심평원은 "보건의료 질병통계 자료로 활용될 뿐만 아니라 요양기관에 제공되는 각종 심사.평가 정보생성의 기초가 되는 질병코드의 정확도가 매우 낮다는 점에서 진료비용 청구 시 정확한 코드를 기재할 수 있도록 다양한 방안을 추진 중"이라고 밝혔다.

심평원이 지난해 11월 심사결정분을 대상으로 모니터링한 결과 통계청에서 고시한 질병코드를 기재하지 않고 불완전 코드를 기재한 경우가 의원 25.8%, 보건기관 33.5%, 병원 16.5%, 종합병원 7.4%, 종합전문 5.1%에서 확인됐다.

특히 청구코드와 실제 요양기관의 의무기록이 일치하지 않는 경우도 빈발, 주상병의 3자리 일치율은 69.7%(입원 75.9%, 외래 55.8%)에 불과했으며 이 가운데는 급여 심사기준에 맞추기 청구코드를 다르게 기재하는 사례도 71.8%나 차지했다.

일예로 경구진해담제은 상기도 질환에는 2종 이내, 그 외 호흡기질환(천식, 만성폐쇄성폐질환 제외)에는 3종 이내 사용을 인정하는 심사기준으로 인해 상기도질환 진료 시에도 심사조정을 막기위해 진단명을 추가하거나 업코딩을 하는 경우가 발생하고 있다는 것이 심평원의 설명이다.

요양기관의 질병코드 정확도가 낮은 것에 대해 심평원은 요양기관이 그 중요성을 제대로 인식하지 못하고 있을 뿐만 아니라 이에 대한 적절한 제재장치가 부족하다는 점을 원인으로 지적했다.

아울러 심평원 내부적으로는 질병코드 추가기재를 발생시키는 심사기준이 유지되고 있으며 질병코드 오류를 체계적으로 관리·개발하기 위한 시스템이 미흡하다는 점을 인정했다.

심평원 박혜숙 종합관리실장은 "내부적으로 질병코드의 관리를 위한 전담부서나 인력이 없어 정확한 가이드라인 개발을 위한 R&D 기능이 부족한 것이 사실"이라고 하고 "요양기관 역시 질병코드를 복지부나 심평원의 행정편의를 위한 것으로 오인하는 경우가 있다"고 말했다.

박 실장은 "그동안 질병코드 불완전, 오류청구 등을 줄이기 위해 오류율이 높은 기관에 시정통보를 하는 등의 노력을 해왔다"면서도 "이번 기회를 통해 좀 더 적극적이고 공개적으로 질병코드 오류를 개선하는 방향으로 전환한 것"이라고 말했다.

이에 심평원은 우선적으로 요양기관을 대상으로 정확한 질병코드 기재를 위한 홍보·관리를 강화해 각 기관에 표준 질병코드 파일을 제공하고 오는 3월부터는 오류현황을 직접 확인할 수 있는 온라인 서비스를 제공하는 등 자율적 개선을 유도한다는 방침이다.

정확한 시기를 정하고 있지는 않지만 자율시정 조치에도 불구하고 지속적으로 청구코드 오류가 개선되지 않는 기관에 대해서는 질병코드 오류기재 시 청구명세서 반송도 고려한다는 것이 심평원의 설명이다.

심평원은 또 질병코드 변화를 유발하는 심사기준을 개선하고 질병코드 관리 전담조직을 구성·운영, 종합관리제 방문중재 등 요양기관과의 대면기회를 적극 활용해 질병코드 사용실태파악을 위한 상시조사를 실시하는 등 내부적인 개선작업에도 들어갈 예정이다.

박 실장은 "명세서 반송은 자율시정이 되지 않는 요양기관에 대한 최후의 방편이라는 점에서 정확한 시기나 기준 등이 마련된 것은 아니다"며 "정확한 질병코드 사용을 위한 노력은 심평원뿐만 아니라 요양기관의 자율개선 노력이 반드시 병행돼야 한다"고 강조했다.