데일리메디 치료재료·의료장비 범위초과 '돋보기 심사'

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치료재료·의료장비 범위초과 '돋보기 심사'


[ 2007년 02월 02일 03시 18분 ]

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 남용이 우려되는 의료행위나 의료장비, 치료재료에 대해 집중적인 심사를 펼칠 예정이다.

2일 심평원은 "정밀한 진료통계 분석을 통해 진료건수나 진료비가 의학적 필요 및 식약청 허가사항 범위 안에서 적정하게 사용됐는지를 집중관리하고 심사에 반영할 계획"이라고 밝혔다.

심평원의 이러한 입장은 지난해 의료장비 등의 허가사항 범위초과 사용실태를 조사한 결과 요양기관에서 식약청이 인정한 사항(효능·효과 및 사용범위)을 벗어나 사용하는 사례가 다수 파악되고 있기 때문이다.

실제로 실태조사 결과 일부 요양기관에서 '저주파 자극치료기(통증완화 목적)'로 허가된 물리치료 장비를 '기능적 전기자극치료(FES)'에 사용하거나 비혈관용 카테터를 사용해야 하는 상부소화관협착 확장술에 혈관용 카테터를 사용하는 등 허가범위를 초과한 사용이 발견됐다.

심평원 관계자는 "FES의 경우 재활의학과를 중심으로 허가사항 범위초과 사용이 빈번한 것으로 확인됐다"며 "초과사용으로 인해 200억이 넘는 급여비가 지급됐다는 점에서 이를 방지할 경우 상당한 건보재정 절감효과를 거둘 수 있을 것"이라고 말했다.

심평원은 향후 모든 의료장비 및 치료재료에 대해 식약청 허가사항 범위 안에서 적정하게 사용됐는지를 집중관리, 환자별 진료내역 누적 정밀심사 등을 통해 초과사용이 다수 발견되는 요양기관을 집중관리 할 방침이다.

아울러 심평원은 요실금 등 건수가 급증하거나 남용이 우려되는 진료행위에 대해서도 정밀심사를 실시해 진료의 적정성 여부까지 확인한다는 계획이다.

요실금 수술의 경우 민간보험의 수술비 보상문제나 고가수술 재료의 본인부담 인하로 수술건수가 크게 증가했으며 내시경하 추간판제거술 역시 고액의 진료비가 발생해 의료계조차 남용에 대한 우려를 제기하고 있는 실정이다.

심평원은 중점심사를 위해 우선 정밀한 기관경향 분석 및 관계기록 확인심사를 우선 실시하고 사실관계 확인 및 의사의 진료소견 청취 등이 필요한 경우에는 현지확인심사를 시행할 예정이다.

특히 부적절한 청구가 반복되거나 시정되지 않는 경우에는 현지조사를 의뢰하는 방식으로 단계적 관리를 해나간다는 입장이다.

심평원은 "진료건수나 진료비가 필요 범위를 벗어나 급증하거나 수술이 남발될 경우 심사위원회 심의 등을 통해 중점심사를 할 것"이라며 "이를 통해 건전한 진료, 청구풍토를 조성해 의료의 질과 비용의 적정성이라는 목표를 달성할 수 있을 것"이라고 기대했다.