데일리메디 수가 높은 질병으로 '바꿔치기' 빈발

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수가 높은 질병으로 '바꿔치기' 빈발


[ 2007년 02월 04일 21시 56분 ]

올 하반기부터 요양병원형 건강보험 수가에 대한 논의가 본격화될 것으로 보이는 가운데 가장 유력한 수가체계 중 하나인 일당정액의 경우 진단명 변경을 어떻게 방지하느냐가 핵심과제로 떠올랐다.

정액수가는 기존 행위별 수가와 달리 주질병으로 진단된 결과에 따라 정해진 수가가 적용, 노인수발보험 시범사업 요양기관이 수가가 높은 질병으로 주진단명을 변경하는 사례가 발견되고 있기 때문.

이로 인해 당초 행위별 수가제에서 진료비가 크지 않던 환자들까지 정액 수가가 높은 질병으로 진단하는 경우가 발생해 급여비가 초과 지출되는 현상을 보이고 있다.

4일 건강보험심사평가원의 '요양병원형 수가적용 시범사업 평가연구'에 따르면 지난 2005년 7월 노인수발보험 시범사업 전의 시범기관 심사결정금액은 일당 4만2829원이었으나 시범사업 후에는 4만4412원으로 3.7%가 증가한 것으로 나타났다.

같은 시기 비시범기관의 심결금액이 1.3% 증가한 것을 감안하면 노인수발보험 시범사업 요양기관에 대한 급여비 지출이 2배 이상 높게 나타난 것이다.

특히 시범사업 시작 전부터 입원한 환자 1340명 가운데 72.8%가 질병군 이동을 보였으며 장기요양질병 가운데 일당정액 진료비가 가장 높은 욕창성 궤양의 증가율은 무려 847.9%를 기록했다.

심평원은 "시범사업 시작 전 다른 질병으로 분류되던 환자들이 사업시작 후 급속하게 욕창성 궤양 등으로 청구되는 경향을 보이기 시작했다"며 "노인환자의 경우 여러 상병을 가지고 있다는 점에서 일당정액이 높은 질병군으로 청구하는 경향을 보이는 것"으로 분석했다.

결국 시범사업 요양기관이 기존 다른 질환으로 진단하던 환자들까지 정해진 수가 가운데 가장 높은 질환으로 이동, 좀 더 많은 급여비를 보장받고자 한다는 것.

이처럼 일당정액이 높은 질병을 중심으로 급여비를 청구하는 데에는 수가가 환자진료에 충분하지 못하다고 생각하는 요양기관의 의견이 일정부분 반영되는 결과라 하겠다.

실제로 심평원이 요양기관 대표자 26개 기관, 의료진 277명을 대상으로 한 설문조사에서 시범사업 이후 환자를 진료하는데 가장 큰 어려움에 수가가 충분하지 못하다다는 의견이 68.2%를 차지했다.

또한 50%가 넘는 의사들이 시범사업 이후 병원 경영진의 진료비 절감요구나 퇴원약 처방일수 절감 등에 대한 요구를 받는 등 행위별 수가제와 비교해 시범사업 수가에 대해 만족하지 않는다고 인식하고 있는 것으로 조사됐다.

이에 대해 심평원은 수가체계의 개선을 통해 정액수가제 하에서 주진단명 변동경향 방지 및 수가차등의 폭을 넓히는 방향이 필요하다고 지적했다

아울러 일당정액 수가로 인해 필수 의료서비스 제공량과 질적 수준이 저하되지 않도록 지속적인 질관리 체계의 도입과 소비자 정고공개 등을 통한 기관별 경쟁으로 서비스 질 향상의 유도를 주문했다.

심평원은 "일당 정액 수가적용으로 비급여 서비스 증가나 환자 본인부담금액이 증가하고 있지는 않다"면서도 "정액수가제 하에서 재정효과를 높이기 위해 중증도에 따라 현재보다 그 차이를 더욱 넓히는 방향이 필요하다"고 분석했다.