데일리메디 급여→비급여 처리로 '진료비 환불' 최다

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급여→비급여 처리로 '진료비 환불' 최다


[ 2007년 02월 07일 02시 37분 ]

지난 2006년 건강보험심사평가원의 진료비 확인신청제도를 통해 진료비를 환불받은 사유 가운데 의료기관에서 급여대상을 비급여 처리한 경우가 전체의 50% 이상을 차지하고 있는 것으로 나타났다.

또한 진료비 확인신청이 대형병원을 중심으로 집중적으로 제기되면서 환불건수는 감소한 반면 금액은 1.5배 가까이 증가했다.

7일 건강보험심사평가원(원장 김창엽)의 '2006년 진료비확인 신청현황'에 따르면 지난해 제도를 통해 2670건에서 환불사유가 발생, 21억2426만원의 환불금액이 발생한 것으로 집계됐다.

이 가운데 의료기관이 급여 대상 진료비를 비급여 처리한 사실이 확인돼 진료비를 환불한 경우가 절반이 넘는 55.7%, 11억8355만원으로 사유 중 가장 높은 비율을 차지했다.

이 밖에도 소정의 수가에 이미 포함돼 별도의 진료비를 징수할 수 없도록 한 항목에 본인부담을 징수해서 환불된 경우가 15.4%, 3억2684만원이었으며 의약품·치료재료, 선택진료비, 신의료기술료 등의 과다부담으로 인한 환불도 발생하고 있었다.

심평원은 의료기관이 진료비 심사청구 과정에서 심사조정을 우려해 사전에 전액 본인부담으로 진료비를 처리하는 경향을 급여 대상의 임의 비급여 처리가 빈번하게 발생하는 가장 큰 원인으로 꼽았다.

특히 이러한 환불신청 민원이 과거 의원급을 중심으로 제기되던 것에서 종합병원 이상의 대형병원을 중심으로 집중적으로 발생하는 것으로 심평원은 분석했다.

실제로 지난해 진료비 확인신청 민원의 77%인 7559건이 종합병원 이상에서 발생했으며 2005년 4159건의 민원이 제기된 것과 비교하면 81.8%의 높은 증가율을 기록했다.

환불 현황 역시 전체의 66.9%가 종합병원 이상급에서 발생, 전체 전체 금액의 88.2%인 18억7429만원이 환불된 반면 병원과 의원급은 2억4996만원으로 11.8%를 차지하는 데 그쳤다.

지난해 진료비 환불 건수는 2005년 3248건에 비해 감소했지만 금액은 2005년의 14억8138만원에 비해 오히려 1.4배 증가했다.

심평원은 환불신청 현황 분석 등을 통해 민원 다발생 유형에 대해서는 지속적으로 급여기준의 개선을 건의하는 등 민원 발생을 최소화한다는 방침이다.

심평원은 "지난해에 알부민 급여기준 등 11개 항목에 대한 심사기준의 개선을 건의하는 등 고객만족도를 제고할 수 있도록 제도적 개선방안을 다각적으로 강구해 나갈 것"이라고 밝혔다.

심평원은 또 진료비 확인신청제도가 의료소비자의 권리 찾기라는 점을 강조하면서 "진료비 확인은 의료소비자인 국민들이 적정한 진료가 이뤄졌는지를 확인할 수 있도록 건강보험법에 명시된 제도"라고 명시했다.