데일리메디 현지실사 적발률 매년 감소 '동상이몽'

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현지실사 적발률 매년 감소 '동상이몽'


[ 2007년 02월 08일 21시 50분 ]

복지부 및 건강보험심사평가원이 요양기관을 대상으로 실시하는 현지조사의 적발률이 해마다 감소해 지난해는 74%까지 떨어졌다.

하지만 적발률 감소를 놓고 복지부는 현지조사 대상 선정기준이 변화하지 않은 상황에서 부당청구가 감소했다는 입장인데 반해 의료계는 부당 의심기관 선정 문제로 현지조사가 남용되고 있다는 주장이다.

최근 복지부가 발표한 '2006년 현지조사 결과'에 따르면 851곳의 요양기관을 대상으로 실시한 현지조사에서 628곳의 부당사실이 확인, 74%의 적발률을 기록했다.

하지만 최근 3년간 현지조사 적발률은 지속적으로 감소해 지난 2004년 775개 요양기관에 대한 현지조사를 실시해 620개에서 부당사실을 확인, 80%의 적중률을 보였으나 2005년에는 78%, 지난해에는 부당확인 비율이 74%까지 떨어진 것.

이에 대해 복지부는 현지조사의 대원칙이 요양기관의 허위·부당청구를 감소시켜 적정 청구 풍토를 조성하기 위한 것이라는 점에서 예방·홍보 차원의 방향전환 결과라고 풀이했다.

특히 현지조사 대상 요양기관 기준의 큰 변화가 없음에도 불구하고 적발률이 지속적으로 감소하는 것은 선정기준의 문제라기 보다는 허위·부당청구가 줄어드는 등 현지조사의 효과로 봐야 한다는 점을 강조했다.

복지부 관계자는 "지난해 적발률의 경우 의료급여 관련 현지조사 과정에서 요양기관들의 부당사실이 당초보다 많이 적었던 것이 영향을 미쳤다"면서도 "현지조사가 부당사실을 확인하는 것만이 능사는 아니다"고 말했다.

이 관계자는 "비만치료 관련 기획현지조사 계획 발표 이후 비만관련 부당사실이 발결되지 않았다"며 "향후 현지조사 방향 역시 현지조사를 통해 전체 요양기관의 적정 청구 풍토를 조성하는 것"이라며 이라고 강조했다.

이에 복지부는 향후에도 현지조사의 예방·홍보적인 부분을 강화하는 반면 조사대상이나 적발률을 늘리기 위한 방안은 고려하지 않고 있는 것으로 전해졌다.

하지만 현지조사 적발률의 감소에 대해 의료계는 보건당국의 조사대상 기관 선정에 대한 문제를 지적하면서 허위·부당청구 사실이 없는 요양기관이 조사를 받는 등 피해를 보고 있다는 주장이다.

이는 지난해 국정감사에서도 지적돼 보건복지위 문희 의원은 연평균 21%의 요양기관이 현지조사에도 불구하고 부당사실이 없는 것으로 확인, 현지조사 대상 기관선정의 신뢰성을 문제삼은 바 있다.

의료계는 또 현지조사 적발률이 해를 거듭할수록 감소하면서 보건당국이 적발률을 높이기 위해 현지조사에 무리수는 둘 수도 있다는 부분을 우려하고 있다.

의협 관계자는 "현지조사 적발률이 갈수록 떨어지고 있다는 것은 현지조사 대상 선정에 문제가 있다는 의미가 아니겠느냐"며 "실적을 위해 일단 한번 조사해 보자는 식의 현지조사가 진행돼서는 안될 것"이라고 말했다.

이 관계자는 "자율정화 차원에서 진행될 수 있는 부분까지 현지조사를 무리하게 강행해 꼬투리를 잡을 수도 있다는 점이 우려스럽다"며 "요양기관이 느끼는 현지조사에 대한 부담이 상당한 만큼 대상 선정에서부터 보건당국이 신중함을 기해야 할 것"이라고 강조했다.