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"현지확인심사는 이런 요양기관이 타깃"


[ 2007년 03월 25일 03시 30분 ]

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 급여비 산정내역에 대한 사실여부를 직접 확인하는 현지확인 심사 대상기관 선정기준을 공개하고 나섰다.

요양급여비 현지확인심사는 심평원이 요양기관으로부터 제출받은 자료 및 현황 등 급여비 산정내역에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 판단될 때 소속직원을 통해 해당 사항에 대해 현지 출장을 통해 확인하게 하는 심사제도이다.

25일 심평원의 '현지확인심사 선정기준'에 따르면 확인심사는 심사 중인 명세서와 이미 심사 지급된 명세서 가운데 문제가 제기된 청구내역과 관련되는 모든 시설 · 장비 · 인력, 시술방법, 약품구입 및 사용실태, 진료기록 및 보관실태, 청구방법, 본인부담수납대장 등을 확인하는 것을 원칙으로 하고 있다.

대상 요양기관 선정은 ▲다액, 건당진료비 고액, 급여비 총액 등 청구실적이 종전보다 급증하거나 유사 요양기관보다 상당히 높은 경우 ▲진료 · 조제내역이 정형화돼 청구된 경우 ▲시설 · 장비 · 인력 등 비교 청구건수 등 진료내용이 과다한 경우 ▲급여 관련 근거서류의 신빙성이 의심되는 경우 ▲수진내역조회 결과와 청구내역이 상이한 경우 등을 기준으로 한다는 것이 심평원의 설명이다.

또한 공단 등 대외기관으로부터 현지조사가 의뢰된 기관 가운데 현지조사 선정기준에는 미치지 못하지만 확인 심사기관 등으로 통보된 경우와 진료비 청구절차 등 계도가 필요하다고 판단되는 기관, 기타 민원 등 문제 발생기관에 대해서도 현지확인심사가 실시된다.

특히 현지확인을 위해 심평원은 대상기관에 심사 실시 전(방문 전일까지) 문서나 전화로 실시근거와 선정사유, 방문인원 등을 통보하고 있지만 자료의 조작·은닉 및 폐기가 우려되거나 긴급을 요하는 경우에는 예외로 하고 있다.

심평원에 따르면 현지확인심사는 현장방문을 제외하면 일반적인 명세서 심사와 동일한 절차로 진행된다는 점에서 요양기관의 이의신청 역시 심사결과 통보서를 받은 후 진행된다.

심평원은 "현지확인심사는 진료비를 청구한 기관을 직접 방문해 진료기록부 등 자료를 참고하는 등 좀 더 세부적으로 심사를 한다는 점 외에는 일반 심사와 동일하다"며 "재심사 조정청구 및 이의신청의 경우 심평원 홈페이지와 요양기관의 심사결과통보서 등을 통해 지속적으로 안내를 하고 있다"고 밝혔다.

[자료실]심평원, 현지확인심사 절차 및 이의신청