데일리메디 공단-의료계 '초·재진 착오청구' 해법 난제

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공단-의료계 '초·재진 착오청구' 해법 난제


[ 2007년 05월 18일 03시 10분 ]

최근 건강보험공단이 전국 1만1500개 의원급의 만성질환 초재진료 착오청구건에 대한 환수를 추진하면서 산정지침에 대한 논란이 다시 불거지고 있다. 의료계는 심평원의 급여비 심사가 끝난 건에 대해 공단이 초재진료 산정지침을 자의적으로 적용해 환수를 추진한다는 입장이다. 반면 공단은 이번 환수가 명확한 기준을 바탕으로 한 보험자의 권리라는 점을 강조하고 있다. 하지만 문제가 되는 초재진료를 통합해야 한다는 목소리도 나오고 있지만 이마저도 의료계 내부 이견으로 조율이 쉽지 않은 실정이다. [편집자주]

"한번 내원한 만성질환자는 평생 재진?"

초재진료 산정지침에 따르면 해당 상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진환자로 청구해야 한다. 또한 완치여부가 불분명해 치료의 종결 여부가 명확치 않는 경우 90일 이내에 내원 시 재진환자로 본다.

만성질환에 대한 치료가 종결됐다는 판단이 내려진 이후 동일 상병이 재발해 진료를 받기 위해서 내원한 경우에만 초진환자로 본다고 산정지침은 규정하고 있다.

공단은 고혈압 등 만성질환자의 경우 완치가 거의 불가능하다고 판단, 산정지침의 '해당 상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원하는 경우'에 해당돼 내원 간격에 관계없이 재진으로 청구해야 한다는 입장이다.

하지만 일선 개원가에서는 만성질환자를 '완치여부가 불분명해 치료의 종결 여부가 명확치 않는 경우'로 판단해 환자가 90일 이후에 다시 의료기관을 이용할 경우 초진으로 청구하는 경우가 많다.

결국 만성질환자자 다시 내원한 경우를 치료가 종결되지 않는 것으로 보는 공단과 완치여부가 불분명한 것으로 판단한 의료계의 해석차이가 발생하면서 동일한 산정지침 하에서도 이견을 보이고 있는 것.

실제로 공단이 이번 환수 대상에서 만성질환자가 90일 이후에 동일한 상병으로 동일 의료기관을 이용해 초진청구를 한 경우를 제외했다는 점도 의료계와 가지는 해석의 차이를 일정부분 인정한 것으로 풀이된다.

공단 관계자는 "만성질환자는 사실상 완치가 불가능하다는 점에서 평생 재진으로 청구해야하는 것이 맞다"면서도 "이번 환수에서 의료계의 입장을 반영해 90일 이후 만성질환자가 다시 동일 의료기관에 내원한 경우는 대상에서 제외시켰다"고 밝혔다.

"만성질환자는 다른 상병으로 내원해도 재진?"

공단은 만성질환자가 다른 상병으로 동일 의료기관을 이용한 경우에도 초진이 아닌 재진으로 청구해야 한다는 입장이다. 이는 지난 2001년 7월 규정된 '하나의 상병에 대해 치료 중 전혀 다른 상병이 발생해 동일한 의사가 진료를 할 경우 재진료를 산정해야 한다'는 복지부 고시에 따른 것이다.

공단은 만성질환자는 다른 상병으로 내원한 경우에도 기존 만성질환에 대한 진료가 통상적으로 이뤄진다는 점에서 산정지침에 큰 무리가 없다는 입장인 것으로 알려졌다.

하지만 의료계는 임상적 차이를 고려하면 전혀 다른 두 상병이 존재할 때 의사 진단의 책임도 별도로 발생할 뿐만 아니라 각각의 상병에 요구되는 전문지식과 실질적인 업무 강도, 진료시간 등이 명확히 다르게 적용된다는 점에서 무조건적인 재진 산정은 무리가 있다는 판단이다.

특히 의료계는 만성질환자는 다른 상병으로 내원한 경우까지 재진으로 청구되는 반면 경질환자는 치료 종결 30일이 지난 이후에만 내원하면 언제든지 초진으로 산정할 수 있다는 점에서 장기적 관리가 필요한 만성질환과 경질환의 가치 역전현상이 발생한다는 문제점을 지적한다.

개원내과의사회 성상규 보험이사는 "진찰료 산정지침이 경질환에 대해서는 초진 청구를 가능케 하면서도 면밀한 관찰이 필요한 만성질환에 대해서는 1회 초진을 제외하면 재진으로만 청구토록 하고 있다는 점에서 만성질환 관리의 효율을 저하시키고 있다"고 비판했다.

"애매한 초재진료, 통합하면 문제 해결?"

이처럼 초재진료에 대한 의료계의 문제제기가 계속되면서 일부에서는 초진과 재진의 구분을 없애고 동일한 진찰료를 지급토록 하자는 의견이 다시 고개를 들고 있다. 실제로 진찰료 산정지침과 관련해 의료계와 정부에서도 초재진 통합 논의는 지속적으로 있어온 것이 사실이다.

하지만 초진과 재진료를 통합하자는 의견은 의료계에 내부에서 이견을 보이고 있는 실정이다. 진료과목별로 초진환자와 재진환자의 비율이 다르다는 점에서 일부 진료과에서는 초·재진 통합을 반대하는 입장을 보이고 있는 것.

즉, 재진환자가 많은 과목은 초·재진 통합으로 일정한 진찰료 인상 효과를 볼 수 있지만 초진환자가 많은 진료과는 통합으로 인해 전체 진찰료의 크기가 줄어들 것을 우려하고 있는 것이다.

의협 관계자는 "초·재진 통합을 위한 협회 차원의 연구를 진행키도 했지만 과목별로 초·재진 비율이 다르다는 점에서 이견이 있는 것이 사실"이라며 "모든 과의 초재진 비율이 동일하다면 단순 평균을 구해 진찰료를 산정할 수 있지만 현실은 그렇지 못하다"고 어려움을 털어놨다.

공단 관계자 역시 "정부가 초·재진료 산정지침의 개선 및 통합작업을 추진한다고 해도 의료계 내부 이견이 좁혀지지 않는 이상은 힘들 것"이라며 "초·재진료 산정지침의 문제점을 지적하기 전에 의료계가 일단 통일된 입장을 제시해야 할 것"이라고 강조했다.