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"윈칙없는 질병코드 청구로 병원만 손해"


[ 2007년 05월 18일 06시 00분 ]

최근 급여 청구명세서 질병코드의 정확도를 높이기 위한 건강보험심사평가원(원장 김창엽)의 본격적인 관리 사업이 진행 중인 가운데 심평원이 질병코드 기재원칙에 충실한 청구에 요양기관의 동참을 당부하고 나섰다.

심평원은 현재 질병코드 기재원칙에 벗어나는 청구가 발생하더라도 개선요구 및 자율시정을 요청하는 상황이지만 장기적으로 청구명세서를 반송하는 방안까지도 검토 중인 상황이다.

18일 심평원은 질병코드의 정확도를 높이기 위한 기초작업으로 ‘질병코드 기재원칙’을 공개하고 요양기관에서 진료나 급여비 청구 시 정확한 질병코드를 기재해 줄 것을 요청했다.

질병코드 기재원칙에 따르면 질병코드는 알파벳과 숫자를 사용해 표현하고 ‘.’이나 요양기관이 환자상태를 나타내기 위해 원인 질환을 표시하기 위해 기재하는 ‘*, †’ 등의 특수기호는 사용하지 않는다.

요양기관이 심사 프로그램이 인식할 수 없는 특수기호를 사용할 경우 해당 급여비 청구는 ‘심사 불능’에 해당돼 요양기관이 수정 후 재청구를 해야하는 번거로운 작업을 거쳐야 한다는 것이 심평원의 설명이다.

특히 일부 요양기관이 심사조정 방지를 위해 질병코드를 추가 기재하거나 더 중한 질환으로 기재하는 사례가 발생하면서 심평원은 급여명세서에 기재하는 질병코드는 의무기록지의 자료를 근거로 작정해야 한다는 점을 분명히 했다.

질병코드 추가기재 등에 대해 심평원은 청구된 질병코드와 요양기관의 진료기록부 등을 확인해 심사조정하고 있기 때문.

이 밖에도 심평원은 ▲주진단은 치료나 검사에 대한 환자 요구가 가장 컸던 병태 기재 ▲기타진단은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재 ▲불명확한 진단이나 의심나는 병태는 증상, 검사 이상소견 등을 나타내는 코드 기재 ▲ 질병코드는 마지막 단위까지 구체적으로 기재 등을 기재원칙으로 제시했다.

심평원은 이번 기재원칙 공개와 함께 요양기관이 오류내역을 포함해 질병코드가 정확한지를 확인할 수 있도록 조회할 수 있는 서비스 및 심사 결정통보서에 청구코드 오류 내역을 첨부 등을 통해 청구코드의 정확도를 높이기 위한 전방위적인 대응을 마련하고 있다.

심평원 관계자는 “현재 질병코드 기재원칙을 준수하지 않은 청구가 발생하더라도 요양기관에 대한 특별한 제재는 없다”면서도 “청구코드 오류 시 요양기관이 불필요한 재작업을 진행하는 등의 사례가 발생한다는 점에서 결과적으로 손해를 보는 것”이라고 말했다.

이 관계자는 “청구코드 오류 다발생 요양기관에 대해서는 자율시정을 위한 지속적인 지원을 할 것”을 전제로 “장기적으로 청구코드 오류가 수정되지 않는다면 청구명세서를 반송하는 방안도 마련될 것”이라고 강조했다.

[자료실]심평원, 질병코드 기재원칙 안내