데일리메디 청구 정당한데 심사오류로 작년 '1억 삭감'

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청구 정당한데 심사오류로 작년 '1억 삭감'


[ 2007년 05월 29일 21시 38분 ]

요양기관의 정당한 급여비 청구에도 불구하고 건강보험심사평가원의 자체 오류로 인해 삭감된 금액이 지난 한 해 동안 1억원에 이른 것으로 확인됐다.

이에 심평원은 지난 2005년 8월부터 명백한 심사오류로 인한 삭감이 발생할 경우 요양기관이 별도 구제신청없이 유선으로 시정을 요청할 경우 이를 수정하는 '심사오류 자체시정 시스템'을 운영하고 있다는 점을 적극 홍보하고 나섰다.

29일 심평원(원장 김창엽)의 '2006년도 심사오류 자체시정 시스템 운영결과 분석'에 따르면 지난해 자체 오류로 삭감이 발생한 요양기관은 본원 1236곳, 지원 76곳으로 각각 2661건, 5207건이었다.

심평원 오류로 인해 급여비 삭감이 발생, 요양기관에 환급된 금액은 지원 4883만원, 본원 6136만원으로 총 1억1020만원에 달했다.

오류발생 유형별로는 전산오류가 4990건, 7103만원으로 전체의 60% 이상을 차지해 가장 높은 비중을 보였으며 요양기관 현황관리 오류가 2398건(30.4%)에 2188만원(19.9%)이었으며 심사적용 착오는 480건(6.1%), 1695만원(15.4%)에 그친 것으로 분석됐다.

심평원 관계자는 "요양기관에서 청구한 급여비 가운데 심평원의 명백한 오류로 인해 심사조정이 이뤄지는 사례가 발생하는 것은 사실"이라면서도 "자체 오류는 한해 8억여 건에 이르는 총 심사건수에 비하면 0.0001%에 불과한 수준"이라고 강조했다.

특히 심평원은 이미 명백한 심사오류를 발생부서가 스스로 재심사하는 '심사오류 자체시정 시스템'을 운영하고 있다는 점에서 오류로 인한 삭감이 발생해도 요양기관은 번거로운 절차없이 환급을 받을 수 있다는 점을 강조했다.

심평원은 자체시정 시스템의 확대운영을 위해 분석내용을 통한 내부직원 교육, 착오가 발생한 경험이 있는 요양기관에 대한 홍보 등과 함께 의약단체 등을 통한 제도홍보에 적극 나서고 있다.

자체시정 제도는 심평원의 오류로 인해 진료비가 조정된 경우 요양기관이 재심사조정 청구 및 이의신청을 해야만 진료비를 환급받던 업무절차를 개선한 것으로 요양기관이 급여비를 법령, 고시 등에 따라 청구했음에도 불구하고 심사나 전산처리 과정에서 잘못 처리된 경우가 해당된다것이 심평원의 설명이다.

지난 2005년 8월부터 자체시정 시스템을 운영한 결과 전체 이의신청건 가운데 심평원 착오가 확인된 건이 제도시행 전 월평균 456건에서 100건으로 감소했다는 점도 요양기관이 이의신청이라는 번거로운 절차를 피하고 있음을 보여준다는 것 심평원의 설명이다.

다만 요양기관에서 의약학적 적정성 여부에 대한 심사결정이나 법령·고시 위배사항, 인력 및 시설·장비변경 사항 미신고, 명세서 기재사항 누락 등으로 심사조정돼 이를 바로 잡고자 할 때에는 현행과 같이 재심사조정 청구나 이의신청을 통해서만 구제받을 수 있다.

심평원 관계자는 "요양기관은 청구한 급여비의 심사결과에 심평원의 명백한 착오로 인해 발생된 심사오류를 확인한 경우 이의신청이나 재심사조정 청구를 통하지 말고 발생건을 처리한 담당부서에 유선으로 시정을 요청하면 즉시 오류건을 바로잡을 수 있을 것"이라고 말했다.