데일리메디 병의원은 이의신청했는데 재심사로 전환?

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병의원은 이의신청했는데 재심사로 전환?


[ 2007년 05월 31일 02시 45분 ]

건강보험심사평가원 일부 지원에서 의료기관의 이의신청을 임의로 재심사조정 청구로 전환해 처리하면서 해당 기관들의 불만을 사고 있다.

현재 심평원은 급여비 심사에 이의가 있을 경우 결정통보를 받은 60일부터 90일까지는 이의신청만 가능하고 60일 이내에는 재심사 조정청구와 이의신청을 선택해 제기할 수 있지만 일부 지원에서 요양기관의 뜻과는 무관하게 60일 내 제기된 이의신청도 일괄적으로 재심사 조정청구로 처리하고 있기 때문.

30일 의료계에 따르면 심평원 일부 지원에서 요양기관의 이의신청을 통보일 기준으로 60일 이내 접수된 건에 대해 일괄 재심사조정 청구로 전환하고 또한 사후 통보를 하거나 아예 통보를 하지 않는 사례도 발생하고 있는 것으로 알려졌다.

심평원은 수십만건의 이의신청 가운데 의학적 견해차가 아닌 요양기관의 착오청구나 자료미비 등에 따른 삭감건이 상당하다는 점에서 단순착오건은 이의신청 절차를 거치지 않고 사전에 신속히 처리될 수 있도록 지난 2005년 2월부터 재심사조정 청구제를 시행하고 있다.

이에 따라 요양기관은 결정통보를 받은 60일 이내 재심사조정 청구와 이의신청을 자유롭게 선택할 수 있으며 재심사조정 청구가 수용되지 않을 경우 다시 이의신청을 제기, 반영이 되지 않을 경우에는 복지부에 심사청구를 요청할 수 있다.

하지만 일부 지원에서 요양기관이 심사청구를 염두해 두고 재심사조정 청구가 아닌 이의신청을 했음에도 불구하고 통보일로부터 60일 이내 접수됐다는 점에서 임의로 일괄 재심사조정 청구로 처리하면서 문제가 되고 있는 것.

요양기관의 이의신청이 제대로 처리됐을 경우 해당 기관은 바로 심사청구를 요청할 수 있지만 재심사청구로 접수·처리되면서 다시 이의신청을 해야한다는 점에서 해당 요양기관 뜻과는 무관하게 번거로운 절차를 거쳐야 하기 때문이다.

실제로 한 지원에서는 접수일을 기준으로 이의신청을 재심사조정 청구로 처리하다 요양기관이 이를 문제 삼자 해당 기관에 대해서는 향후 발생하는 이의신청에 대해 재심사조정 청구로 처리하지 않기로 하는 사례도 발생한 것으로 확인됐다.

이에 대해 심평원은 대형병원을 주로 담당하는 본원에서는 이의신청을 재심사 조정청구로 처리하는 일은 없다는 점을 분명히 하면서도 의원급을 주로 담당하는 지원에서 요양기관의 편의를 위해 제도를 적용했다는 입장이다.

이의신청을 통보일 기준으로 재심사조정 청구로 처리하고 있는 지원들 역시 재심사조정청구와 이의신청의 처리기간이 90일 이상 차이를 보이고 있다는 점에서 요양기관의 민원을 신속히 처리하기 위한 조치였다는 점을 강조했다.

심평원 관계자는 "본원과 달리 의원급을 주로 담당하고 있는 지원에서는 단순착오건에 따른 이의신청이 많다는 점에서 재심사조정 청구를 활용하기 위한 방법이었을 것"이라면서도 "향후에는 재심사조정 청구 전환 시 요양기관의 의견을 묻도록 할 것"이라고 말했다.

한 지원 관계자 역시 "한 두 기관이 재심사 조정청구 전환을 문제삼은 적이 있지만 대부분의 기관은 만족해 하고 있다"며 "이의신청에 비해 훨씬 신속한 처리가 이뤄지는 재심사조정 청구 전환을 오히려 고마워하는 기관도 많다"고 설명했다.

심평원의 이러한 입장에 대해 요양기관들은 재심사조정 청구 전환과 관련해 자신들의 의견을 무시한 것은 비록 요양기관의 편의를 위한 일이었다고 하더라도 '오버'일 수밖에 없다는 입장이다.

더욱이 이의신청에 대한 재심사조정 청구 전환 과정에서 사전통보를 통해 요양기관의 뜻을 확인하는 절차도 배제돼 왔다는 점에서 향후 의료계에 심평원의 관계 구축에서 부정적인 사례로 남을 전망이다.