다수 요양기관이 담합해 조직적으로 허위 청구한 행위가 적발됐다.
최근 복지부와 공단이 실시한 요양기관 특별 현지조사에 따르면, 11개 의원과 약국이 조직적인 허위청구 행위를 한 것으로 밝혀졌다.
금번 허위청구 사건의 경위는 2007년 2월 모 부부(경남 진해)가 공단에서 발행하는 진료내역통보서에 경기도, 수원, 인천 등지에서 주기적인 진료를 받은 것으로 돼 있어, 이를 공단진해지사에 신고해 조사가 착수된 것이다.
사건을 접수한 복지부와 공단은 조직적인 허위청구의 개연성에 초점을 맞추고 특별현지조사를 실시한 결과, 총 250여 명 6,690건의 공동청구 행위를 적발했다.
주모자 H씨는 A의원(안산), B의원(평택), C의원(인천), D의원(수원)의 실제 운영자로서 위 지역에 건물을 구입한 후 건물가치가 올라가는 점을 이용, 개원 초기 집중적으로 허위 청구 행위를 한 후 프리미엄을 붙여 건물을 매도했다고 한다.
이 과정에서 개원 초기에 환자가 적어 요양기관 대표자의 친․인척, 전․현직 요양기관 근무자와 직계가족 등 250여명의 주민등록번호를 도용해 진료비를 허위 청구한 것이다.
이외 진료비 이중 청구, 내원일수 증일 청구 등 허위 청구행위도 다수 적발됐다.
B의원(평택)의 경우 비급여진료 후 환자 본인에게 수납, 이중으로 공단에 청구했고 환자 내원일을 늘려 증일 청구한 사실이 발견됐다.
마찬가지로 C의원(인천)은 환자 보호자가 대리진찰 했음에도 불구, 환자 본인이 진찰한 것으로 위장해 진찰료를 100% 청구하는 등 다양한 허위청구 행위도 드러났다.
이밖에 D의원(수원)은 교통사고 환자에게 건강보험으로 원외처방전을 발행해 약국에서 약을 타오도록 한 후 건강보험으로 청구했고, 미실시 의료행위를 실시한 것처럼 부당 청구하기도 했다.
이에 복지부와 공단은 해당 의원과 약국에 대해 부당금액 환수는 물론이고 부당금액에 상응하는 행정처분과 형사고발 조치를 한다는 계획이다.
아울러 앞으로 대규모 조직적인 허위청구 행위 근절을 위해 공단의 수진자 조회를 강화하고, 진료비 청구 자료와 공단의 자격 DB 및 요양기관 신고자료 등을 실시간 연계해 부당개연성이 높은 건에 대해 진료내역 통보 및 수진자 조회를 강화해 나간다는 방침도 세웠다.
한편, 복지부는 07년 3월 진료분부터 ▲입원일수 또는 내원일수 허위청구 ▲실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 청구 ▲비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 청구한 유형에 대해, 적발시 해당 요양기관의 명단을 공개하기로 했다. |
