데일리메디 진료비 사전 목표 설정·공단-심평원 기능 통합

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진료비 사전 목표 설정·공단-심평원 기능 통합


[ 2007년 07월 11일 03시 44분 ]

정부가 현재의 건강보험제도를 단계적으로 수정, 급여 지불에 있어서는 사후보장에서 사전목표 시스템으로 전환하고 이를 운영∙관리하는 국민건강보험공단(공단)과 건강보험심사평가원(심평원)의 기능 및 체계 등을 변경한다는 계획을 추진 중이다.

보건복지부는 건강보장제도 30년을 평가하고 향후 나아가야 할 비전과 전략을 제시한다는 목적에서 지난 2월 발족된 ‘건강보장 미래전략위원회(위원장 차흥봉)’의 연구 결과를 오늘(11일) 발표했다.

건강보장 미래전략위원회는 미래 건강보장 전략으로 ▲건강보장 재정의 지속가능성 향상 ▲건강보장지출 합리화와 의료서비스의 질 향상 ▲ ‘의료보장’에서 ‘건강보장’으로 건강보장제도의 확대 등 5가지를 제시했다.

사후보상→사전목표 시스템 전환해야

구체적으로 살펴보면, 미래전략위원회는 우선 건강보장 지출 합리화를 위한 현재의 지불보상제도를 “사후보상 시스템에서 사전목표 시스템으로 전환해나가야 한다”고 주장했다.

입원에서는 DRG(기본질환)+행위수가제(특수질환), 외래는 행위수가제+외래 포괄수가제+인두제+통원수술 포괄수가제, 요양은 일당제(환자군별)+총액계약제로 개편한다는 방안이다.

미래전략위원회는 “상대가치행위수가제는 기본진료료를 포함한 진료 부문간과 진료 부문 내 상대가치의 균형을 확보해야 한다”며 “환산지수는 지속가능성장률을 근거로 개정한다”고 개편 방안을 설명했다.

DRG, 전체 질병군에 적용…의원급의 주치의 제도 기반 인두제 도입 검토

포괄수가제 적용과 관련해서는 “입원 포괄수가제는 급성기 입원(입원건별 포괄수가제인 DRG 적용)과 장기 입원(DRG별 일당제)으로 구분해 적용, 행위별 보상방식을 보완적으로 유지한다”며 “향후 DRG는 일부 질병군이 아닌 기관 단위로 전체 질병군에 적용하는 방식으로 추진, 초기에는 공공병원을 대상으로 시범사업을 수행하는 방안을 고려 중”이라고 밝혔다.

인두제는 의원급의 주치의 제도에 기반, 만성질환자 및 소아 등을 우선 적용대상으로 검토하고 있으며 의료급여 환자와 정신질환자에 대해서도 적극적으로 추진을 고려 중이라고 설명했다.

또 미래전략위원회는 진료비 목표 관리제를 도입, 진료비 총액 목표를 정해 관리하는 체계로 이행할 것을 제안했다.

미래전략위원회는 건강보장 책임성과 국민 참여 강화라는 전략을 달성하기 위해서는 건강보장 관리시스템을 개편해야 하는데 정책 결정이나 정책 집행에서도 변화가 필요하다고 지적했다.

정책 결정, 1단계 포괄적 계약 후 공익위원으로 구성된 중재위원회서

정책결정의 사회적 합의 구조를 마련하기 위해 미래전략위원회는 ▲1단계에서는 보험료, 수가 및 보험급여범위 등 포괄적으로 계약을 맺고 ▲이 계약이 성사되지 않을 때에 2단계로 공익위원으로 구성된 중재위원회에서 중재, 결정하도록 하는 방안을 내놨다.

이와 관련, 미래전략위원회는 “혹은 가입자-공급자-공익으로 구성된 건정심에서 최대한 합의를 도출하되 실패할 경우 공익위원들이 결정하도록 하는 방안도 검토 중”이라고 덧붙이며 “공익위원은 가입자와 공급자가 추천하는 인사로 구성할 것”이라고 말했다.

이어 미래전략위원회는 공단과 심평원의 기능에 대해서도 평가, 개선 방안을 내놨는데 1안으로는 ▲현재 공단과 심평원의 기능을 기본적으로 유지하며 ▲심평원은 심사기능을 주로 하면서 평가에 근거한 심사결정으로 전환하고 의료기관 및 의료서비스 질을 평가하는 전문조직으로 기능을 전환할 것을 제안했다. ▲이 때 심평원은 ‘의료심사평가원’으로 개편돼 건강보험 및 의료급여뿐 아니라 산재보험 및 자동차 보험 등 모든 의료서비스에 대해 심사한다.

심평원을 의료기관 및 의료서비스 질 전문평가기관으로 기능 전문화

2안으로는 ▲공단 기능과 심평원의 심사기능을 통합, ‘건강보험관리원’(가칭)으로, 심평원은 전문평가기관인 ‘의료평가원’(가칭)으로 전환하는 방안이다.

이 밖에도 미래전략위원회는 건강보험료 부과체계 개선, 건강보험의 비급여 영역을 중심으로 급여화 하는 등의 계획들을 발표했다.

미래전략위원회는 오늘(11일) 3시 이에 대한 공청회를 개최, 각계 각층의 의견을 적극 반영해 내실있고 지속가능한 건강보장제도의 미래 비전과 전략을 마련할 계획이다.