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"최종 확진명 없을시 배제진단 아니다"


[ 2007년 12월 07일 03시 15분 ]

명세서에 ‘상병분류 구분’란을 신설, ‘주·부상병’ 분리 및 ‘배제진단’을 추가 기재토록하는 제도가 시행된지 2개월이 넘었지만 아직 제대로 정착되지 않은 것으로 보인다. 특히 배제진단 기재의 경우 혼선이 있는 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 일부 요양기관으로부터 ‘배제진단’에 관해 착오 작성내역을 다수 확인, 기재방법 관련 내용을 다시 한 번 발표했다.

배제진단은 최종 상병명이 확진된 경우 이전에 고려했던 R/O 상병 등이 있으면 해당 R/O 상병을 기재하는 것으로 상병분류 구분은 ‘3’이다.

심평원 관계자는 “R/O 상병이라 할지라도 최종 확진명이 없을 때는 배제진단이 아닌 주상병(‘1’) 또는 부상병(‘2’)에 해당된다”며 “최종 상병명이 확진된 경우 이전에 고려했던 R/O 상병은 배제진단(‘3’)을 기재해야 한다”고 설명했다.

아울러 이 관계자는 “주상병(‘1’)은 명세서당 1개만 기재해야 한다”며 “부상병(‘2’)은 29개, 배제진단(‘3)은 10까지 기재가 가능하다” 고 강조했다.

심평원 조사에 따르면 배제진단 착오기재의 가장 많은 유형은 검사·처지·약제처방 등 청구내역 상 주상병 또는 부상병을 배제진단으로 착오 기재한 것이라고 한다.

주상병 기재는 진료기간 중 진단이나 치료 등에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 질환(의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환)을 상병분류기호란 첫 번째 자리(제1단)에 기재하고 상병분류구분은 ‘1’을 기재하면 된다.

부상병 기재는 진료기관 중 주상병과 함께 있었거나, 발생된 상병으로서 환자진료에 영향을 주었던 상병을 상병분류기호란 두 번째 자리(제2단)부터 중요도 순으로 기재하고 상병 분류구분은 각각 ‘2’를 기재한다.

종전까지의 기재는 주된 상병부터 순서대로 기재하면 됐지만 지난 10월 1일부터는 변경된 서식(요양급여비용청구방법 고시개정)에 따라 주상병, 부상병, 배제진단을 분리해서 기재토록 했다.

대상기관은 종합병원급 이상이고 병원급 이하는 종전과 동일하게 진료과목만 기재한다. 종합병원 이상에서는 내과 세부전문과목을 운영하지 않고, 통합운영하는 경우는 내과 세부전문과목을 기재하되, 세부전문과목은 ‘내과통합(00)’으로 기재하면 된다.

심평원 관계자는 “지난 10월 1일부터 개정서식을 적용하고 있지만 유예기간을 두기 위해 올 12월 31일까지는 종전 서식으로도 청구가 가능하다”고 말했다.