데일리메디 입원환자 대상 포괄수가제 모형 개발

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입원환자 대상 포괄수가제 모형 개발


[ 2007년 12월 11일 03시 35분 ]

환자에게 제공되는 의료서비스의 양과 상관없이 미리 정해진 진료비를 의료기관에 지급하는 포괄수가제 모형개발이 추진될 전망이다.

보건복지부는 2008년 중 건강보험공단 일산병원의 입원환자를 대상으로 포괄수가제도 모형을 개발하고 이를 토대로 구체적 시행방안에 대한 논의와 시범사업을 거쳐 우선 국공립병원부터 적용할 예정이라고 11일 밝혔다.

현행 건강보험에서 의료기관에 진료비를 지불하는 주된 방식인 행위별수가제는 의료인이 제공한 진료행위 하나하나 마다 일정한 가격을 정해 의료비를 지급하는 방식이다.

이는 의료의 질 향상에는 적합하나, 가능한 많은 환자에게 많은 양의 진료를 제공하는 것이 유리하므로 의료 이용량의 적정 관리에 어려움이 있었다. 또한 진료비 청구 및 심사과정에서 보험자와 의료계의 갈등을 유발하거나 수가수준의 적정성 및 수가구조의 불균형에 대한 논란이 끊임없이 제기되고 있다.

포괄수가제는 행위별 수가제와는 달리, 맹장수술 등 서로 비슷한 비용이 발생하는 질병군에 대해서 평균적 비용을 지불하는 제도로 진료건당 보상방식으로 진료량을 적정화해 의료자원의 효율적 활용 및 국민의료비의 과도한 증가를 억제한다.

현재 수정체수술, 편도선수술, 항문수술, 탈장수술, 충수절제술(맹장수술), 자궁 및 자궁부속기수술, 제왕절개분만 등 7개 질병군에 대해 의료기관의 선택에 의한 포괄수가제를 시행하고 있으나, 이외의 질병군에 대해서는 환자의 중증도에 따른 분류 및 적정수가 설정과 같은 기초작업이 이뤄지지 않은 상태다.

따라서 복지부는 일산병원 입원환자를 대상으로 전체 질병군 분류 및 수가 설정, 청구 및 심사 프로그램 개발 등 기본모형을 설정하고 이를 토대로 구체적 시행방안에 대한 사회적 공론화를 거쳐 시범사업을 시행한다는 계획이다.

특히 시범사업 이후에는 국공립병원을 대상으로 포괄수가를 적용해 성공모델을 정착시키고, 민간병원이 자발적으로 참여할 수 있도록 유도한다는 것이다.

보건복지부 관계자는 “비급여를 포함한 필수적 서비스를 포괄해 설계함으로써 중증환자의 보장성을 강화하고, 적정한 보상이 가능하도록 수가를 설계해 의료의 왜곡을 방지할 것”이라며 “의료자원의 효율적 활용, 의료기관의 경영 합리화, 건강보험 관리비용 절감 등이 예상된다”고 말했다.