데일리메디 진료비심사 이의신청 인정 '가뭄에 콩격'

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진료비심사 이의신청 인정 '가뭄에 콩격'


[ 2007년 12월 27일 01시 50분 ]

진료비심사에 대한 이의신청 현황을 보면 심사평가위원회에 제기된 이의신청 중 위원회에 상정, 처리된 건수와 상정된 건수 중에서 ‘이유있다’고 인정받은 건수는 극히 일부인 것으로 나타났다. 2001년 이후 심평원에 제기된 이의신청 접수 및 처리 현황을 보면 2001년~2006년 이의신청위원회에 상정돼 처리된 것은 1747건으로 전체 처리건수의 0.03%에 불과했다.

표1 이의신청 접수 및 처리 현황(2004·2006 국회 국정감사, 심평원)

이는 이의신청위원회에 대한 부의안건의 범위를 극도로 축소해 운영하고 있기 때문인 것으로 분석된다. 실제로 이의신청위원회 운영에 있어 대부분의 이의신청건에 해당하는 단순한 청구착오 등에 대한 이의신청건은 심평원의 심사직원이 일반 이의신청 행정업무로 종결처리하고 있다.

뿐만 아니라 의학적 타당성에 대한 검토가 요구되는 이의신청건은 심사위원의 전문심사와 중앙심사평가조정위원회나 분과위원회의 심의를 거쳐 종결 처리함으로써 이의신청위원회에 상정하지 않고 있다.

이와 함께 이의신청위원회에 상정해 결정한 이의신청건의 처리결과를 보면 2001년~2006년까지 처리한 이의신청건은 885건으로 조사, 이중에서 165건(18.6%)만이 ‘이유있다’고 인정받았다.

대조적으로 이의신청위원회에 상정하지 않은 심평원 제기 이의신청 접수 및 처리현황을 보면 2001년~2006년 접수된 이의신청은 573만2000건, 동기간에 579만7000건이 처리됐다. 이의신청건 처리결과를 보면 2001년~2006년 처리된 이의신천 579만7000건 중에서 300만6000건, 즉 51.9%가 이유있는 것으로 인정받았다.

이를 각 연도별로 살펴보면 2001년 55.5%, 2002년 45.5%, 2003년 48.7%, 2004년 55.5%, 2005년 56.9%, 2006년 54.6%로 이유 있는 것으로 인정된 비율이 조금씩 강화되고 있는 것으로 보인다.

표2. 연도별 이의신청 처리 소요일수(자료: 2004·2006 국회 국정감사)

이의신청 처리에 최장기간이 소요된 사유를 살펴보면, 접수에서 위원회 회부까지 2개월을 경과시키고 있다. 여기에 이의신청위원회 개최 시까지 다시 3개월 정도 경과되며 더욱이 진료비심사(원처분)의 심사결정자라고 할 수 있는 분과위원회에 이의신청건을 다시 회부하고 그 분과위원회가 그 이의신청에 대해 판단을 내리지 못하고 있음을 이유로 이의신청에 대한 결정을 지연하고 있다. 이는 사실상 이의신청 절차를 원처분에 대한 재검토 차원으로 보는 것을 의미한다.

이의신청위원회의 운영을 원처분 행정부서의 재검토 결정에 종속시킨다는 우려를 내포하는 것으로서 이의신청제도의 취지와 운영에 관한 인식 부족이 작용하고 있는 것으로 판단된다.

표3. 2006년 이의신청 접수 및 처리현황(자료 : 건강보험심사평가원 내부자료)

그동안의 각계의 지적과 자체적인 개선 노력에 따라 심평원이 어느 정도 이의신청처리개선을 이룩한 2006년도의 이의신청 처리현황을 보면, 이의신청 접수건수는 2005년에 비해 54.6% 감소한 약 23만건이었고 이의신청대상 금액은 2005년도에 비해 24.3% 감소했지만 약 342억2000만원에 달하고 이의신청 건당 금액은 약 15만원으로 나타났다.

그리고 이의신청처리건수 중 이유가 있다고 인정받은 것은 54.6%이고 이의신청 대상 금액 중에서 이유가 있다고 인정된 금액은 32.5%이었다.

이의신청에 대해 이유가 있다고 받아들인 사유를 보면, 요양기관의 청구착오의 시정에 따른 인정이 24.9%, 심사평가원의 점검착오 확인이 0.1%, 의학적 타당성의 인정이 29.6%로 나타났다.

한편, 요양기관의 청구착오를 시정한 것을 받아들인 것이 45.6%, 심사평가원의 원점검에 착오가 있다고 인정한 것이 0.2%, 이의신청에 제기된 의학적 타당성을 인정한 것이 54.2%로 나타났다. 이의신청에 제기된 의학적 타당성을 인정한 54.2%를 보면, 요양급여기준적용과 관련해 그 이의신청을 받아들이는 것이 53.9%로 대부분을 차지하고 있다.

표4. 2006년 이의신청건 인정처리현황(자료: 건강보험심사평가원 내부자료)

인정처리현황에 관한 심사평가원의 내부 분석자료에 의해 요양기관종별로 요양기관의 청구착오를 시정한 것을 받아들인 것을 보면, 약국이 98.9%, 보건기관이 85.1%, 의원이 80.4%등으로 나타나 대체로 규모가 작은 요양기관일수록 높게 나타났다. 반면 종합병원은 32.0%, 종합전문요양기관이 12.1%로 규모가 큰 기관일수록 요양기관 청구착오로 인한 인정률이 낮았다.

그 사유에 대해 심평원은 규모가 작은 요양기관일수록 청구착오 등 행정적 착오와 청구오류건 전산자동점검관련 인식 및 활용 부족으로 판단하고 요양기관의 청구착오를 최소화하기 위한 활용법을 안내하는 지속적인 홍보가 필요한 것으로 보고 있다.

[위 내용은 데일리메디 오프라인 4호에서도 볼 수 있습니다]