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의원급 부당청구액 "갈수록 더해지네"


[ 2008년 01월 22일 02시 37분 ]

최근 3년간 의원급의 부당청구금액이 계속해서 증가하고 있고 특히 일반의원의 부당청구 환수금액 증가폭이 가장 큰 것으로 나타났다.

국민건강보험공단(이사장 이재용)이 22일 최근 3년간(2005~2007년) 의원(일반, 치과, 한방)을 대상으로 한 공단 환수금액을 분석한 결과를 발표했다.

공단 자료에 따르면 의원급 연간 환수금액은 2005년 117억 원, 2006년 142억 원, 2007년 186억 원 등 지속적으로 증가하는 추세를 보였다.

2006년 대비 2007년은 44억 원(30%) 늘어났으며 44억 원 중 일반의원이 24억 원(54%), 한방의원 18억 원(41%), 치과의원 2억 원(5%)이 증가해 일반의원의 증가폭이 가장 컸다.

또 의원전체 요양기관 환수평균비율의 경우도 2005년 40%, 2006년 35%, 2007년 66%로 2006년 대비 2007년에는 2배이상 증가했고, 이중 일반의원은 2007년도에 89%로 늘어나 전년대비 1.4배 증가한 것으로 분석됐다.

공단 관계자는 “전년대비 2007년 부당환수금액이 증가한 것은 가입자의 신고가 주된 원인으로 이는 2007년초 외래다빈도 상병 수진자를 대상으로 실시한 특별 진료내역 통보(272만 세대)로 불일치 신고가 증가했기 때문으로 분석된다”고 설명했다.

실제로 가입자 신고건수는 2006년 3410건에서 2007년 8941건으로 증가했고 지급금액은 2006년 4000만 원에서 2007년 1억 4421만 원으로 늘어났다.

특히 공단 급여조사의 역점사업인 수진자 조회에 따른 환수내역을 분석한 결과 일반의원이 매년 증가하고 있는데, 2006년(14억 원) 대비 2007년(28억 원)은 100% 증가했고, 치과의원은 2006년 4억 원에서 2007년 3억 원으로 감소했으며, 한방의원은 2006년 4억 원에서 2007년 6억 원으로 늘어났다.

2007년도를 기준으로 한 주요 환수사유로는 현지조사(89억 원)가 가장 많았고, 뒤를 이어 수진자조회(37억 원), 전산점검(37억 원), 중복청구(9억 원), 기타(14억 원) 순이었다.

현지조사 환수유형은 ▲요양원 및 복지관 등 시설에서 무료진료를 가장한 허위청구 ▲요양기관과 제약회사 직원간 담합에 의한 허위청구 ▲친인척 및 요양기관 내부종사자의 인적사항을 이용한 허위청구 등이었다.

또 수진자 조회 환수유형은 ▲비보험 진료후 보험청구 ▲무자격자 진료후 청구 ▲의사면담 없이 물리치료후 진찰료 50% 청구해야 하나 전액 청구 ▲가짜환자 만들기 ▲진료내역 조작 등으로 이뤄졌다.

한편, 현지조사에 의한 환수는 2005년 73억 원, 2006년 85억 원, 2007년 89억 원으로 연평균 증가율이 8.8%이며, 연도별 최고금액으로 환수된 기관은 2005년 M의원(서울시 강북구 수유동)이 1208건에 1억 7000만 원으로 가장 많았고, 다음으로 E의원(서울시 도봉구 방학1동)이 1만 2283건에 1억 3000만 원 환수됐다.

2006년도는 L의원(경기 안양시 만안구 안양1동)이 8929건에 3억 원으로 가장 많았고 뒤를 이어 B의원(경기도 김포시 사우동)이 1만 422건에 3억 원 환수됐으며 2007년에는 L의원(광주시 동구 남동)이 5674건에 2억 4000만 원으로 최고를 기록했고, Y의원(경기 김포시 양촌면)이 2175건에 2억 원이 환수돼 그 뒤를 따랐다.