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"개원가, 전산 심사되면 삭감율 더 높아져"


[ 2008년 02월 24일 21시 45분 ]

내과, 소아과, 이비인후과 등 보험급여 진료과를 위한 보험심사 세미나가 지난 24일 개최, 많은 개원의들의 이목을 집중시켰다.

특히 이날 세미나에서 강영숙 보험심사 컨설턴트는 ‘돈 되는 비급여 항목, 어떻게 관리할 것인가?’란 주제로 삭감을 피할 수 있는 합법적인 방법 등에 대해 조언해 호응을 얻었다.

10년 가까이 건강보험심사평가원에 근무한 바 있는 강영숙 컨설턴트는 “10년 동안 건강보험 가입자 수는 고작 6% 증가한 데 반해 의원 수는 무려 63% 증가했다”며 “의료경영에서 보험관리는 매우 중요하다”고 강조했다.

이어 그는 “더욱이 최근 심평원이 전산 심사를 확대하고 있다”며 “고혈압, 당뇨, 피부염에 이어 오는 3월부터는 관절염, 6월부터는 결막염에 대해 전산 심사를 할 계획”이라고 전했다.

전산 심사가 이뤄질 경우, 모든 정보가 공개되기 때문에 심사는 더 정확해지고 의사의 입장에서는 삭감율이 커질 수 밖에 없어 보험관리가 더더욱 중요해진다는 조언이다.

먼저 강 컨설턴트는 “많은 의사들이 급여의 유형을 제대로 이해하지 못하고 있다”며 “특히, 전액본인부담을 ‘비급여’로 오해하는데 전액본인부담 역시 일부본인부담과 함께 급여의 유형이라는 점을 인지해야 한다”고 설명했다.

전액본인부담은 비급여와 다른 개념이고 기준에 따라 일부 혹은 전액본인부담으로 나눠지는 것이기 때문에 기준을 명확하게 알아야 삭감을 피할 수 있다는 얘기다.

강 컨설턴트는 고가 약제를 중심으로 처방 시 주의해야 할 점에 대해 설명했다.

예를 들어 아반다메트는 관련 근거 및 기준을 확인했을 때 가장 중요하게 눈여겨봐야 할 것은 ‘투여 방법’으로 단독 투여일 때 전액본인부담으로 인정받을 수 있고 반대로 아반디아나 액토스는 병용 투여를 해야 삭감이 되지 않는다는 것.

그는 “심평원에서는 복합성분은 2종으로 보기 때문에 병용 투여를 하면 총 3종이라고 계산한다”며 “이 때에는 아반디어나 액토스를 병용 투여해도 2종이 아닌 3종이 돼 전액본인부담이 인정되지 않는다”고 유의사항을 설명했다.

강 컨설턴트는 상급병실차액료, 수면내시경 환자 관리료, 수면 다원 검사 등 비급여 항목과 누락되기 쉬운 진료내역 등에 대해서도 자세하게 조언, 합법적인 범위 안에서 삭감을 피할 수 있는 방법에 대해 강연했다.

그는 “만성질환관리료의 경우, 의약품 관리료에서 외용제제 특히 물리치료 시 사용한 겔) 누락이 많다”며 “또 방사선 결과를 기재하지 않아 심사 불능으로 처리되는 등의 문제도 자주 발생하기 때문에 주의를 기울여야 한다”고 말했다.

한편, 메디베스트(주)가 주최하고 (주)엠서클이 주관한 이번 세미나는 1년에 한 번씩 정기적으로 개최되고 있으며 지난 1회 때에는 병원 경영 전반에 대한 내용으로 진행한 바 있다.