데일리메디 <b>[기획 下]</b>임의비급여, 무엇이 문제인가

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[기획 下]임의비급여, 무엇이 문제인가


[ 2008년 04월 10일 03시 20분 ]

지난해 12월 ‘불만제로’에서 의료기관의 임의비급여를 고발한 바 있는 MBC는 올해 2월23일 ‘뉴스후’에서 병원진료비 실태를 집중 보도했다. 방송 이후 심평원에 진료비 확인민원이 무려 5000여 건 접수, 의료기관에 대한 진료비 불신은 더욱 증폭됐다. 법적으로 보험 급여인데도 불구하고 의료기관이 임의로 수진자들에게 진료비를 부담시키는 임의비급여. 의료기관에 대한 불신이 커지고 있는 가운데 지금까지 대표적인 분쟁 사례를 들어 임의비급여를 둘러싼 의사와 환자간의 법률관계를 알아본다.[편집자주]

하지만 여기에 관련 기준의 의학적 타당성 유무, 임의비급여의 현실적 불가피성, 환자의 선택권 등은 전혀 고려 대상이 되지 않고 있다. 이 것이 의사와 환자간 의료기관 불신을 갖게 하는 중요한 요인이 된다.

대외법률사무소 현두륜 변호사는 “기존 대법원 판례나 행정실무는 요양급여기준에 위반되는 형태의 일체의 진료비 청구를 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당된다고 판시했으나 이는 의료현실의 특수성, 복잡성, 건강보험제도의 한계 등 다양한 쟁점 사항들을 고려하지 않은 것”이라고 피력했다.

요양급여기준의 불합리성, 진료비 심사 제도의 문제점, 환자의 선택권 등을 고려하지 않고 너무나 형식적으로 판단했다는 의미다.

이어 그는 “불합리한 요양급여기준과 그로 인한 부당한 삭감 때문에 임의비급여가 실시되는 경우, 의학적 필요성 또는 환자의 자율적 선택에 따라 해석해야 한다”며 “임의비급여가 실시되는 경우에 있어서 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당되지 않는다고 전향적으로 해석할 필요가 있다”고 언급했다.

이와 함께 부당이득금 환수처분 및 진료비 환불 통보에 있어 국민건강보험법 제52조 제1항과 4항에 따라 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자로부터 본인부담금을 부당하게 징수한 경우 공단은 그 금액을 해당 가입자에게 반환하고 있다.

더욱이 가입자는 진료비 지급 후에 심평원에 요양급여대상 여부 및 진료비 지급의 적정성 여부를 심사해 달라고 요청할 수 있고 심평원은 해당 요양기관 및 공단에 통보해 이들은 지체없이 지급해야 할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제해 지급해야 한다.

실제로 환자의 입장에서는 진료비를 지급한 후 그 진료비 지급이 과하다고 의심될 경우 민사상 부당이득반환청구소송을 제기할 필요없이 심평원에 진료비 지급 확인을 요청할 수 있고, 진료비를 반환받는 데 아무런 지장이 없다.

이런 시스템에서 환자는 오히려 부당이득을 얻게 되는 경우가 발생해 의사와 환자의 형평성에 반하는 결과를 초래할 수 있다는 비판이 제기된다.

특히 치료재료대나 약제비를 실구입가로 환자들에게 청구하는데 이 비용을 환자에게 반환하게 된다면 의사로서는 그 손실을 고스란히 떠안아야 한다는 것.

즉, 일반진료에 있어 환자는 민법 제104조에 해당하거나 의료과실이 있는 경우 이미 지급한 진료비 환불을 요구할 수 있는데 건강보험 의료에 있어서는 요양급여기준에 위반되는 경우까지 진료비 반환을 요구할 수 있게 된 것이다.

이에 따라 의사들의 재산권과 재판 받을 권리가 부당하게 제약당하는 결과가 발생하고 있으며 환자와 의사간의 신뢰관계에도 상당한 악영향을 미치고 있는 것이 사실이다.

이처럼 부당이득금 환수처분에 있어서는 재량행위성 여부가 문제가 된다. 법 제85조 제1항에 따른 업무정지(또는 과징금)처분은 그 문언상 재량행위임이 분명하고 그에 따라 모든 사건에서 재량의 일탈남용 여부가 주로 다투어지고 있다.

결론적으로 진료비가 지나치게 과다한 경우나 의료과실이 있었던 경우 이외에도 의사가 요양급여기준에 위반해 진료비를 지급받았다면 환자의 동의를 얻었다고 하더라도 초과지급된 진료비는 환자에게 반환해야 한다. 의학적 필요성, 치료 효과, 환자의 부당이득 여부는 전혀 고려되지 않는다.

이에 따라 환자와 의사 사이의 쌍무관계가 건강보험으로 인한 행정적 개입으로 허물어지고 있는 것.

또한 판례는 임의비급여에 관해 무조건 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당된다고 하고 있으며 요양급여기준에 위반된 의사와 환자간 진료계약도 강행 법규에 위반돼 무효라고 판시하고 있다.

이에 대해 대외법률사무소 현두륜 변호사는 “사적자치의 원칙과 진료계약의 성질에 반하며 요양기준의 의학적 부당성, 임의비급여의 현실적 불가피성, 환자의 선택권 등을 무시한 너무나 기계적인 해석”이라고 지적했다.

[위 내용은 오프라인 데일리메디 5호에서도 볼 수 있습니다]