데일리메디 [上]급브레이크 걸린 '원외처방 약제비 환수'

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[上]급브레이크 걸린 '원외처방 약제비 환수'


[ 2008년 09월 07일 22시 00분 ]

지난 8월 28일 서울서부지방법원이 서울대병원과 이비인후과 개원의 이원석 원장이 국민건강보험공단을 상대로 제기한 약제비 환수 반환소송에서 원고 승소 판결을 내림에 따라 향후 건보공단의 항소 및 그 결과, 그리고 의료기관의 줄소송 여부에 대해 관심이 촉발하고 있다. 특히 전재희 복지부장관이 과잉처방 약제비 환수는 반드시 필요하다는 입장이어서 앞으로 복지부와 공단이 적극적으로 대응할 것이라는 전망이 가능하다. 데일리메디는 지난 3년 동안(2005~2007년) 원외처방 약제비 조정현황을 분석했으며, 이번 법원판결에 대해 정부 및 국회, 그리고 의료계 입장을 정리해 봤다.[편집자주]

심사조정 건수‧조정금액 가파른 증가세

데일리메디가 입수한 2005~2007년 동안의 원외처방약제비 조정현황(건강보험심사평가원 통계자료)에 따르면 심사조정 된 명세서 건수 및 조정금액이 상승곡선을 그리고 있으며 올해(2008년)의 경우 최고치를 기록할 전망이다.

자료에 따르면 심사조정 된 명세서 건수의 경우 2005년도에는 총 237만 3180건이었다. 이후 2006년은 다소 건수가 감소해 201만 5641건을 기록했으나 다시 2007년도에 대폭 증가, 345만 4896건으로 조사됐다.

원외처방 약제비 삭감 역시 심사 조정건수와 유사한 증감 추이를 보였다. 2005년도 삭감된 조정금액은 약 181억 5578만원이었다.

반면 2006년은 조정금액이 줄어든 약 128억 8668만원이었다. 이후 2007년도에는 조정금액이 늘어나 약 246억 5675만원이었다.

명세서 건수(심사조정)를 연도별 증감율로 분석하면 2006년(201만 5641건)도의 경우 전년(237만 3180건)과 비교했을 시 15.07% 감소했지만 2007년(345만 4896건)는 2006년도 대비 무려 71.40% 늘어난 것으로 나타났다.

아울러 지난 3년간(2005~2007년) 건수 증가는 45.58%로 높은 상승곡선을 보였다. 조정금액도 2005~2007년 사이 35.80% 늘어난 것으로 분석됐다.

즉, 2006년도에 원외처방과 관련된 심사조정된 명세서 건수와 삭감된 삭감금액이 잠시 감소했지만 이후 가파르게 상승한 것이다.

이외에도 2008년도 상반기 현재 명세서 건수는 모두 337만 5805건이었고 삭감금액은 약 180억4743만원을 기록 중이다. 상반기 추세가 계속되면 올해는 최근 3년 기간보다 훨씬 웃도는 수준이 될 것으로 예상된다.

심평원 “법원 판결로 명예 실추”

현재 심평원은 원외처방 약제비 심사를 요양급여기준과 식약청 기준에 근거해 진행하고 난해하거나 심사기준이 애매한 것은 보완자료와 진료기록부를 요청해 일일이 대조하고 있으며 전문적인 판단이 요구될 때는 심사위원들이 재심사한다.

하지만 이번 서부지법 판결문에서는 심평원의 심사가 실질적이지 못하고 형식적으로 청구서에 기재된 진단명과 해당약품을 비교해 심사했던 점을 고려해 의사의 위법성을 인정하기 어렵다고 언급했다.

이에 대해 심평원은 유감을 표명, 심평원의 신뢰회복을 위해 노력할 것이라고 피력했다.

심평원 관계자는 “보통 하루에 몇 만 건 이상을 처리해야 함에도 불구하고 심평원 직원들과 심사위원들은 규정에 따라 최선의 심사를 하고 있다”며 “앞으로 심평원의 명예를 회복하기 위해 최대한 노력할 것이다”고 강조했다.

그는 “심평원은 건보공단이 항소에서 꼭 승소할 수 있도록 도울 것”이며 “명시된 근거가 없다는 이유로 행정법을 적용하는 경우가 많기 때문에 국민건강보험법 제52조 1항에 대한 개정이 필요한 상황”이라고 덧붙였다.

한편, 건보공단은 복지부와 협의 후 52조 1항에 대한 일부 개정을 추진할 계획이다.