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"보건소, PPD검사약 대신 BCG약 접종"


[ 2008년 10월 14일 00시 55분 ]

경상북도 소재의 한 보건소가 34명의 고등학생에게 PPD검사약 대신 BCG예방접종약을 접종했으며, 학생들이 부작용을 호소하는 데도 접종 5개월이 지나서야 그 원인이 밝혀진 것으로 드러났다.

당시 주사를 맞은 34명의 학생 중 31명은 지금까지 이상반응을 호소하고 있어 지휘·감독 기관인 질병관리본부의 책임이 크다는 지적이다.

14일 민주당 박은수 의원에 따르면 지난 5월 경북 소재 한 보건소가 이 같은 실수를 저질렀다.

사건의 요지는 이렇다. 지난 5월 19일 경북 소재 여고의 한 학생이 결핵검사 결과 양성반응을 보인 결핵환자로 판명돼 질병관리본부에서 운영하는 결핵감시시스템에 신고됐다.

4일 이후인 23일 관할 보건소는 결핵환자 주변의 접촉자를 조사하기 위해 같은 반 학생 34명을 대상으로 PPD검사(투베르쿨린 반응 검사)를 진행했다.

검사 후 20일이 지난 6월 12일, 학교 측에서는 해당 보건소로 PPD검사 이후 12명의 학생이 이상반응을 보인다고 보고했고, 보건소에서는 확인 후 경과를 관찰할 것을 지시했다.

검사 후 52일이 경과한 7월 14일에도 보건소는 학교 측과 보호자들로부터 당시 검사를 받은 학생 대부분이 피부병변을 일으키는 등 증상이 심하다는 보고를 받았다.

보건소는 재차 학교를 방문해 당시 검사 인원 34명 중 31명에서 이상병변이 발생한 것을 확인하고, 일부 학생은 병이 지속되고 있음을 확인했다.

7월 14일 2차 검사 후 이틀이 지난 7월 16일(최초검사 후 54일경과)에서야 해당 보건소는 이 같은 사실을 도청과 질병관리본부에 보고했으며, 18일 질병관리본부는 조사반을 편성해 역학조사에 나섰다.

질병관리본부의 정밀검사 결과에 의하면 해당 학생 11명 중 4명에게서 국내에서 사용되는 동일한 백신균주를 발견했고, 이를 통해 해당 보건소 직원들의 실수로 PPD검사약 대신 BCG예방접종약을 접종했다는 사실이 지난 10일 최종 확인됐다.

박은수 의원은 "결국 애꿎은 학생들만 불필요한 BCG예방약을 접종했으며, 담당기관인 질병관리본부는 책임을 피할 수 없다"며 "특히 최초 사건이 발생한지 5개월이 지나서야 원인을 밝혀낸 것은 매우 심각한 일"이라고 질타했다.

박 의원은 "보건당국은 실수의 원인을 조사해 재발방지책을 마련해야 한다. 보건의료분야는 한 순간의 실수로 대형사고가 발생할 수 있다"며 "일선 담당자의 경각심이 필요하다. 질병관리본부는 이 사고의 경위를 철저히 파악해 유사한 사건이 재발하지 않도록 해야 한다"고 강조했다.